Porođaj

Majka i novorođenče

Presijecanje pupčane vrpce

Porođaj je završetak trudnoće tj. gestacijskog perioda rađanjem jednog ili više novorođenčeta iz ženinog uterusa.

Rađanje je proces ovisan o veličini djeteta i njegovoj sposobnosti prilagođavanja na porodni kanal za vrijeme spuštanja te o snazi i pravilnosti trudova te o otporu zdjelice i mekih tkiva dna zdjelice. U 95% svih poroda dijete je u stavu glavom. Stav djeteta se najčešće određuje opipavanjem (palpacijom) abdomena i definitivno utvrdi na početku poroda vaginalnim pregledom (može se naravno utvrditi iultrazvukom).

Stadiji i činitelji porođaja

Stadiji porođaja

Porod se dijeli u 4 stadija odnosno porodna doba:

• Prvo porođajno doba- stadij dilatacije grla maternice i ušća (otvaranje ušća)
• Drugo porođajno doba- stadij istiskivanja djeteta (ekspulzije)
• Treće porođajno doba- stadij istiskivanje posteljice i ovoja
• Četvrto porođajno doba- stadij ranog oporavka, traje 2h

Činitelji porođaja

Porodni objekt

Porodni objekt je dijete pa zatim posteljica s ovojima. Tijekom poroda dijete se prilagođava porodnom kanalu, tako se glava flektira, ramena uzdignu, ruke saviju u laktovima i prekriže na prsima, a noge dvostruko saviju i potisnu uz trbuh. Plod tada poprima valjkasti izgled i naziva se porodni valjak.

Porodni kanal

Porodni kanal se sastoji se od koštanog dijela (zdjelica) i mišićnog (mišićno dno zdjelice) dijela.

Porodne snage - trudovi

Trud je elektromehanički fenomen koji dovodi do skraćivanja mišićnih vlakana maternice i izgona djeteta.

Trudovi počinju u fundusu (dnu) uterusa, tu su najsnažniji i najduže traju, zatim se šire u donje dijelove maternice gdje postaju sve slabiji i kraći. Na stvaranje trudova utječu razni faktori: hormonski, živčani, mehanički. Kombinacijom tih faktora nastaje trud.

Hormoni

Od hormona na rad miometrija utječu:

• • Estrogeni- povisuju membranske elektropotencijale
  • Progesteron- snizuje membranski elektropotencijal
  • Oksitocin- iz neurohipofize se oslobađa nakon poticaja što počinju u vagini, cervixu i bradavici dojke. Povećava frekvenciju i amplitudu trudova
  • Prostaglandini- jaki stimulatori aktivnosti miometrija
  • Serotonin- je proizvod posteljice i ima oksitocički učinak

Živčana vlakna

Od živčanih vlakana sudjeluju:

simpatička i parasimpatička mišićna vlakna maternice (posebno u njenim donjim dijelovima)

Mehanički faktor

Mehanički faktor je:

pritisak vodećeg dijela djeteta na donji uterini segment i cerviks potiče kontrakcije. Time se ostvaruje cerviko-hipotalamički refleks što oslobađa oksitocin.

Prvo porodno doba

Prvo porodno doba počinje prvim trudovima koji dovode do nestajanja cerviksa i otvaranja ušća ili prsnućem vodenjaka, a završava kad je ušće potpuno otvoreno (10 cm). U početku poroda trudovi su slabi i rijetki i kratkotrajni, te jedva prelaze granicu boli, a zovu se prethodni i pripravni trudovi. S vremenom trudovi postaju sve jači i češći, te do kraja prvog porodnog doba javljaju se 3-5 truda u 10min.

Otvaranje vrata maternice - može se svesti na dva načina: aktivno, povlačenjem mišićnih snopova prema kranijalno, i pasivno, tlakom vodenjaka ili predlažeće česti na cerviks. Aktivno traje cijelo vrijeme rađanja. Sastoji se u povlačenju prema kranijalno i u vertikalizaciji završnih i istmično- cervikalnih mišićnih niti. Efekt otvaranja ovisi o sinkronostin trudova. Pasivno je otvaranje posljedica tlaka, tj. pritiska koji vrši vodenjak ili predležeća čest na cerviks. Nakon prsnuća vodenjaka kod regularnih trudova, snaga fundusa uterusa, koji se prenosi kralješnicom djeteta, ubrzava otvaranje ušća, a svojim pritiskom na cervikalne ganglije pojačava cerviko- hipotalamički refleks odnosno lučenje oksitocina.

U prvom porodnom dobu, doba otvaranja ušća dijele se na latentnu i aktivnu fazu.

• Latentna faza- traje 8h i završava kad je ušće otvoreno 2–3 cm.
• Tada počinje aktivna faza- to je faza rotacije glave. U njoj su trudovi snažni i pravilni, a ušće se otvara za 1,2-1,5 cm na sat. Dijeli se u 3 faze:
  • faza akceleracije- traje oko 2 sata
  • faza najbržeg napredovanja- oko 2h
  • faza deceleracije- traje oko 1h

Drugo porodno doba

Drugo porodno doba je doba izgona djeteta. Počinje kada je ušće potpuno otvoreno (10 cm), a vodenjak prsnut. Trudovi koji se javljaju su češći i snažniji , a nazivaju se pravi i potresni trudovi.

Prsnućem vodenjaka glavica se spusti niže i pritišće sve jače na dno zdjelice. Time se potiče refleksno tiskanje (naponi) trbušnih mišića i ošita, istodobno se olabavljuje dno zdjelice. Povišenjem intraabdominalnog tlaka pojačava se učinak trudova 2-3 puta.

Drugo porodno doba kod prvorotkinje traje 1-2h, i ima oko 50 trudova, svake 2min, dok kod višerotkinje traje 30-40min (20-30 trudova), a često se dovršava za 5-10min.

Loše pripremljene trudnice ne tiskaju sinkrono s trudom, kontrahiraju (stežu) mišiće dna zdjelice, aduciraju (odmiču) bedra, savijaju kralježnicu u smjeru lordoze (prema naprijed) čime jače savijaju porodni kanal što dovodi do produženog drugog porodnog doba.

Kretnje glavice

Prolaz glavice i tijela djeteta kroz zdjelicu pasivan je proces kojim se dijete istisne kroz porodni kanal.

Glavne kretnje vodeće česti u toku rađanja su:

• Angažiranost glavice - kad glavica svojim najveći promjerom (biparijetalnim) prođe ulaz zdjelice
• Spuštanje
• Fleksija - u atlantookcipitalnom zglobu, stražnja fontanela se spusti niže od velike, brada bliže toraksu
• Unutrašnja rotacija
• Defleksija- ekstenzija
• Vanjska rotacija
• Ekspulzija

Kretnje glavice se događaju kombinirano, istodobno.

Kada se glavica spustila do donje granice sredine zdjelice (interspinalna ravnina), započinje druga faza porodnog mehanizma. Kada glava dođe do mišićnog dna zdjelice ona se sve jače flektira. Uz fleksiju ona se i rotira (unutrašnja rotacija). Unutrašnjom rotacijom glave zatiljak se najčešće okreće prema simfizi- naprijed. Time se glava postavi tako da je njezin najmanji promjer- bitemporalni (8,25 cm) straga, gdje je i zdjelica uža, a naprijed se smješta biparijetalni promjer (9,5 cm). Glava prolazi kroz zdjelicu na način na koji vijak prolazi kroz maticu. Unutrašnja rotacija završava kad glava dosegne visinu spina.

Izlaz glave je treća faza porodnog mehanizma. Zatiljak se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Uži dio glave postavi se u uži početak stidnog luka, a širi u prostraniji, stražnji dio stidnog luka. Daljnjim potiskom na krajnje flektiranu glavu dolazi do njezina rađanja kretnjom defleksija-ekstenzija. U introitusu se ukazuje tjeme, čelo, lice, brada. Međica na koju je u tom trenu pritisak glave najjači, kao da se prebaci preko tih dijelova glave. Time je glava rođena.

Kada je rotacija glave završena dulji biakromijalni promjer ramena je smješten u poprečnom- duljem promjeru ulaza zdjelice. Nakon rođenja glave, ramena se spuštaju, rotiraju se istim načinom kao prije njih glava. Na kraju se ramena biakromijalnim promjerom postave u uzdužni promjer izlaza zdjelice. Prednje se rame podupre pod simfizu čime se završava rotacija ramena. Zbog toga se već rođena glava okreće prema bedru majke te govorimo o vanjskoj rotaciji glave. To je 4. kretnja glave u porodu. Nakon toga se postupno rađa stražnje rame preko međice, čime se završava rađanje ramena. Nakon izlaska ramena bez problema se rađa ostatak tijela te se završava drugo porodno doba.

Vođenje prvog i drugog porodnog doba

Prvo porodno doba

Tijekom poroda rodilji se preporuča nastavljanje uzimanja tekućine jer je gubi znojenjem i pojačanim disanjem (respiracijom), te jedenje samo lako probavljive hrane, bogate kalorijama, posebno šećerom (čokolada), jer maternica za svoj rad treba energiju.

Rodiljama u kojih se pretpostavlja da će porod biti dovršen carskim rezom zabranjuje konzumacija i hrane i pića te im se daje trajna infuzija 10%-tne glukoze.

U početku prvog porodnog doba rodilja se može slobodno kretati dok vodenjak ne pukne, tada se mora poleći jer je tako najbolje za nadzor čeda. Čedo se nadzire CTG-om (kardiotokografski). CTG-om se osim fetalnih otkucaja prate i trudovi. Ti podaci se bilježe u partogram.

Epiduralna anestezija

Od medikamenata se u prvom porodnom dobu rabe spazmolitici i analgetici (koji povoljno utječu i u smislu koordinacije uterine aktivnosti) koji ublažavaju porodnu bol, te oksitocična sredstva i prostaglandini koji pojačavaju trudove.

Položaj rodilje

Razlikujemo položaj na leđima i na boku. Položaj na leđima je prirodniji za rodilju, ali može dovesti do hipotenzije (pad arterijskog tlaka ispod normalne vrijednosti krvnog tlaka) i slabijeg dotoka krvi fetusu (pritisak na donju šuplju venu), te je utvrđeno je da jedan dio rodilja u tom položaju ima slabije trudove. Položaj na boku pojačava trudove i bolji je za mehanizam rađanja, jer pomaže kretnje glave ploda. Rodilja mora ležati na onom boku kojem je okrenut dio ploda koji treba voditi u porodu (npr. stražnja fontanela).

Drugo porodno doba

Epiziotomija

Kada se glavica ukaže u introitusu vagine, a međica se zbog tog pritiska izbočuje, potrebna je asistencija - žena se postavi u takav položaj na leđima da je zdjelica lagano uzdignuta. Rodilja se hvata za rukohvate te joj to pomaže da tiska, noge su dvostruko flektirane i abducirane, glava pritisnuta na prsni koš (toraks). Tiska se sinkrono s trudovima. Ponekad rodilja slabije tiska ili je dijete preveliko, tada preba priskočiti u pomoć i udvostručiti snagu trudova pritiskom porodničareve ruke na dno maternice u smjeru zdjelice (tzv. Kristellerov hvat).

U ovom porodnom dobu se radi epiziotomija da ne bi došlo do rupture međice (bez zahvaćanja sfinktera, prsnuće sfinktera uz očuvani kontinuitet rektuma, prsnuće analnog sfinktera i stjenke rektuma). Nakon epiziotomije porod se brzo dovršava. Kad se dijete porodi, treba ga se postaviti nešto niže da bi doteklo još 50-100 ml krvi, očistiti mu dišne putove i presjeći pupkovinu, nakon čega ono prodiše i proplače.

Komplikacije drugog porodnog doba

Porod carskim rezom (sectio caesarea) definira se kao rađanje fetusa kroz inciziju trbušne i materične stijenke majke

Komplikacije u drugom porodnom dobu posljedica su poremećaja porodnih faktora. Znači radi se o poremećenim trudovima, koji su neefikasni, cefalopelvinoj disproporciji, tj. postojanju nesrazmjera u veličini bebine glave i majčine zdjelice, zatim suženoj zdjelici, te poremećajima u rotaciji djeteta, te pojavi abnormalnih i patoloških položaja koji otežavaju ili onemogućuju vaginalni porod. U takvim situacijama dolazi do ugroženosti djeteta koje se dijagnosticira CTG-om i pH metrijom, te je potrebno što prije dovršiti porod (carski rez, forceps ili vakum ekstraktor).

Treće porodno doba (placentarno porodno doba)

Treće porodno doba je doba koje u fiziološkim uvjetima traje od 30 min do 1h, a počinje trenutkom rađanja djeteta te završava porađanjem posteljice. Posteljica se može početi ljuštiti od svojeg središnjeg dijela ili od donjeg ruba. Puno se češće ljušti od središnjeg dijela. Tako rodilja gubi puno manje krvi jer se stvara hematom, te uz koagulaciju i retrakciju muskulature uterusa dolazi do prestanka krvarenja, dok kod odlupljenja donjim rubom rodilja krvari cijelo treće porodno doba i gubi puno krvi.

Gubitak krvi u trećem porodnom dobu je do 500 ml. Da bi se smanjio gubitak krvi daju se uterotonici jer se primijetilo da se takve žene bolje i brže oporavljaju, bolje doje svoju djecu, otpornije su na infekcije.

Vođenje trećeg porodnog doba

U tom dobu potrebno je obratiti pozornost na rodilju jer joj prijeti opasnost od pojačanog krvarenja. Treće porodno doba se može voditi konzervativno i aktivno. Danas se prakticira aktivno vođenje.

1. Konzervativno vođenje trećeg porodnog doba

Znači da se ne smije ubrzavati fiziološko odlupljivanje posteljice. To bi rezultiralo pojačanim krvarenjem!

Ako do spontanog rađanja ne dođe on pomaže u izbacivanju Dorn- Ahlfeldovim ili Baerovim hvatom (hvatovi kojim porodničar pomaže porađanje posteljice).

2. Aktivno vođenje trećeg porodnog doba

Ovim načinom se sprječavaju veći gubici krvi, korištenjem medikamenata. Danas se 3.porodno doba vodi uglavnom ovim načinom.U trenutku rađanja prednjeg ramena rodilji se im. daje sintometrin ili iv. methergin koji potiče kontrakcije maternice te time spriječava krvarenje. Zbog jake kontrakcije i retrakcije i zbog brzog odlupljivanja posteljice retroplacentarno krvarenje je vrlo oskudno. Nakon odlupljivanja placente ona se nađe u donjem uterinom segmentu odakle se može izbaciti Dorn- Ahlfeldovim ili Baerovim hvatom. Poslijednjih se godina odljuštena posteljica rađa povlačenjem za pupkovinu- „chord traction“ (pupkovina se ovije oko desne ruke, dok je lijeva na prednjoj stijenci uterusa i pritišće ga i povlači prema kranijalno. Pupkovina se povlači prema dolje, a kada se posteljica pojavi u vulvi povlači se prema gore)

Metoda izboraza vođenje trećeg porodnog doba je u svekom slučaju primjena im. sintometrin ili iv. methergin i povlačenje za pupkovinu. Utvrđeno je da je ta metoda potpuno bezbolna, broj retiniranih posteljica je manji, a također je smanjen i broj operacija u trećem porodnom dobu, placentarna faza traje znatno kraće, a gubitak krvi je osjetno smanjen, sprječava Rh-imunizaciju (manje je fetalne krvi iz retroplacentarnog hematoma ušlo u optok majke).

Nepravilnosti trećeg porodnog doba

Krvarenje

Osnovna i najčešća komplikacija je krvarenje

• • pojačano krvarenje mjesta insercije posteljice- atonia uteri, placenta retenta, adhaerens, accreta et increta
  • Krvarenje iz razdora mekog porodnog kanala
  • Krvarenje zbog koagulopatije

Ostale su nepravilnosti rijetke, gotovo iznimne:

• Inverzija uterusa
• Ruptura uterusa
• Kolpaporeksis

Četvrto porodno doba

Četvrto porodno doba počinje izlaskom placente, a predstavlja prijelaznu fazu poroda prema puerperiju (babinju), a traje oko 2h.To je doba u kojem se zatvaraju raskidane krvne žile i stišava krvarenje.

Mehanizam zaustavljanja krvarenja se sastoji u kontrakcija i retrakcija mišića, u trudnoći stvorena zadebljanja kao jastučići na intimi krvnih žila maternice, te djelovanju trombokinaza koja dovodi do stvaranja tromba koji uzrokuje trajno zatvaranje krvnih žila uterusa.

Vođenje četvrtog porodnog doba

U četvrtom porodnom dobu postoji velika opasnost od iskrvarenja iz atonične maternice ili od ozljede mekog porodnog kanala (smanjila se opasnost uvođenjem sintometrina)

U tom razdoblju potrebno je pratiti opće stanje rodilje, stegnutost uterusa, visinu fundusa (nakon izlaska posteljice 5 cm ispod pupka, nakon sat vremena 1–2 cm pod pupkom).

U to doba šiva se međica.

Peuperij (babinje)

To je razdoblje do 6 tjedana nakon poroda.

U to vrijeme nastavlja se pojačano lučenje prolaktina (koji inhibira gonadotropnu sekreciju hipofize s posljedičnim izostankom lučenja gonadalnih steroida ovarija, estradiola i progesterona)- posljedica ovog hormonskog stanja je lučenje i izlučivanje mlijeka, podražavano sisanjem djeteta te atrofija genitalnih organa: maternice, rodnice, a djelomice i vulve. Genitalni organi se smanjuju na normalnu veličinu, čak štoviše maternica i rodnica, ako se laktacija održava, poprimaju veličinu i oblik onih u postmenopauzi.

U babinjama je žena amenoroična (pri postojećoj laktaciji amenoreja se produljuje mjesecima).

Literatura

• Ante Dražančić, Porodništvo / Ante Dražančić i suradnici, Zagreb, Školska knjiga, 1994. - XVI, ISBN ISBN 953-0-30504-4 

Vidi i:

• Natalizam

Vanjske poveznice

• (hrv.) Načini rađanja
• (hrv.) Disanje tijekom porođaja
• (hrv.) Tjedan porođaja

Molimo pročitajte upozorenje o korištenju medicinskih informacija. Ne provodite liječenje bez konzultiranja liječnika!