Ovo je izdvojeni članak – rujan 2014. Kliknite ovdje za više informacija.

Astma

Izvor: Hrvatska internetska enciklopedija
Inačica 15599 od 26. srpnja 2021. u 11:32 koju je unio WikiSysop (razgovor | doprinosi) (Bot: Automatski unos stranica)
(razl) ←Starija inačica | vidi trenutačnu inačicu (razl) | Novija inačica→ (razl)
Skoči na:orijentacija, traži

Klasifikacija i vanjske poveznice
MKB-10 Script error: No such module "Wikidata".
MKB-10 Script error: No such module "Wikidata".
NSK Script error: No such module "Wikidata".
PubMed Script error: No such module "Wikidata". (engl.)
MeSH Script error: No such module "Wikidata". (engl.)
Medscape Script error: No such module "Wikidata". (engl.)
Animacija astmatskog napada.

Astma (od grčkog ἅσθμα, ásthma, "zaduha") je učestala kronična upalna bolest dišnih puteva obilježena raznolikim i recidivirajućim simptomima, reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova i bronhospazmom.[1] Najčešći simptomi su zviždanje, kašljanje, osjećaj pritiska u prsima i kratkoća daha.[2]

Smatra se kako je astma uzrokovana kombinacijom genetskih i okolišnih čimbenika.[3] Dijagnoza se obično zasniva na simptomima, odgovoru na liječenje i spirometriji.[4] Astma se klasificira po ozbiljnosti kliničke slike na temelju učestalosti pojave simptoma, forsiranog i ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi (FEV1) I vrhunac ekspiratornog volumena.[5] Astma se također može podijeliti na atopičnu (ekstrinzičnu) i neatopičnu (intrinzičnu)[6] kad se pod pojmom atopija podrazumijeva sklonost razvoju reakciji preosjetljivosti tipa 1.[7]

Akutni se simptomi obično liječe udisanjem beta2-adrenergičnih agonista kratkotrajnog djelovanja (poput salbutamola) i peroralnom primjenom kortikosteroida.[8] U vrlo teškim slučajevima može biti potrebna intravenska primjena kortikosteroida, magnezijeva sulfata i bolničko liječenje.[9] Simptome se može spriječiti izbjegavanjem poznatih “okidača”, kao što su alergeni[10] i iritansi, te primjenom inhalacijskih kortikosteroida.[11] Ako je simptome astme teško nadzirati, osim inhalacijskih kortikosteroida mogu se primijeniti beta agonisti dugotrajnog djelovanja (LABA) ili antagonist leukotriena.[12] Prevalencija astme se od 1970-ih godina značajno povećala. Godine 2011. od nje je širom svijeta bolovalo 235–300 milijuna ljudi,[13][14] u što je uključeno i oko 250 000 smrtnih slučajeva.[14]

Znakovi i simptomi

Datoteka:Wheeze2O noise reduced.ogg

Astma je obilježena recidivirajućim napadima zviždanja, kratkoće daha, pritiska u prsima i kašlja.[15] Može doći do stvaranja iskašljaja, no najčešće iskašljavanjem ne dolazi do izbacivanja nikakvog sadržaja.[16] Iskašljaj se može pojaviti tijekom razdoblja oporavka od napada, i tada je sličan gnoju jer sadrži mnoštvo leukocita eozinofila.[17] Simptomi se obično pogoršavaju po noći i u ranim jutarnjim satima, ili nakon tjelovježbe ili izlaganja hladnom zraku.[18] U nekih bolesnika s astmom simptomi su rijetkost i obično se javljaju nakon izlaganja okidačima, dok drugi bolesnici mogu imati izražene i trajne simptome.[19]

Povezana stanja

Kod bolesnika s astmom se, u usporedbi s ljudima koji od nje ne boluju, češće pojavljuje niz drugih poremećaja kao što je: gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), rinosinusitis i opstruktivna apnea u snu.[20] Također su u njih učestaliji i psihološki poremećaji,[21] primjerice anksiozni poremećaji koji se pojavljuju u 16–52% i poremećaji raspoloženja koji se pojavljuju u 14–41% bolesnika s astmom.[22] Međutim nije poznato da li je astma ta koja uzrokuje psihološke tegobe ili oni pak dovode do astme.[23]

Uzroci

Astma je uzrokovana kombinacijom složenih i nepotpuno razjašnjenih okolišnih i genetskih međudjelovanja.[3][24] Ovi čimbenici utječu i na težinu bolesti i na odgovor na liječenje.[25] Smatra se kako je nedavno povećanje učestalosti astme uzrokovano promjenama epigenetskih čimbenika (nasljednih čimbenika koji nisu povezani sa strukturom DNK) i promjenama u životnom okruženju.[26]

Okolišni čimbenici

S razvojem i egzacerbacijama astme povezivani su mnogi okolišni čimbenici u koje spadaju alergeni, zagađenje zraka i razne kemijske tvari iz okoliša.[27]Pušenje u trudnoći i nakon porođaja povezano je s povećanom opasnošću od simptoma nalik na astmu.[28] S razvojem i izraženošću astme povezivani su i niski indeks kvalitete zraka uslijed zagađenja prometom ili visokih razina ozona.[29][30] Izlaganje hlapljivim organskim spojevima u zatvorenom prostoru može biti okidač za pojavu astme; ova je povezanost dokazana za, primjerice, udisanje formaldehida[31], a s astmom u djece i odraslih također su povezani i ftalati u PVCu,[32][33] kao i izlaganje visokim razinama endotoksina.[34]


Astma je povezana s izlaganjem alergenima u zatvorenom prostoru,[35] od kojih su najčešći u zatvorenim prostorima grinje, žohari, perut životinja i plijesni.[36][37] Nastojanja da se smanji količina grinja u kućnoj prašini su se pokazala neučinkovitima u smanjenju astmatskih napada.[38] Neke virusne dišne infekcije kao:[39] respiratoni sincicijski virus i rinovirusi mogu povećati opasnost od razvoja astme, ukoliko do njih dođe u ranom djetinjstvu[40]. Međutim, infekcija nekim drugim uzročnicima može smanjiti opasnost od razvoja astme.[40]

Higijenska hipoteza

Higijenska hipoteza je teorija kojom se povećanje učestalosti astme širom svijeta pokušava objasniti neposrednim i nenamjernim učinkom smanjenog izlaganja neinfekcioznim bakterijama i virusima tijekom djetinjstva.[41][42] Pretpostavljeno je da je smanjeno izlaganje bakterijama i virusima djelomice posljedica čistoće i smanjenja broja članova obitelji u modernom društvu.[43] Dokazi koji podupiru higijensku hipotezu su niža učestalost astme na seoskim domaćinstvima i u kućanstvima s kućnim ljubimcima.[43]

S razvojem astme povezivano je i liječenje antibioticima u ranom djetinjstvu.[44] Porođaj carskim rezom je povezan s povećanom opasnošću (procijenjenom na 20–80%) od astme; ona se pripisuje izostanku kolonizacije crijeva novorođenčeta potrebnim bezopasnim bakterijama, a do koje dolazi za vrijeme prolaska djeteta kroz porođajni kanal.[45][46] Također postoji povezanost između astme i bogatstva.[47]

Genetski čimbenici

međudjelovanje + CD14 i endotoksina zasnovano na CD14 SNP C-159T[48]
razine endotoksina CC genotip TT genotip
visoka izloženost niski rizik visoki rizik
niska izloženost visoki rizik niski rizik

Obiteljska anamneza je čimbenik rizika za razvoj astme, a u nju su upleteni mnogi različiti geni.[49] U slučaju obolijevanja jednog od jednojajčanih blizanaca, vjerojatnost da će od astme oboljeti i drugi iznosi oko 25%.[49] Do kraja 2005. godine, s pojavom astme se, u šest ili više nevezanih populacija uspjelo povezati 25 gena uključujući između ostalih:GSTM1, IL10,CTLA-4, SPINK5,LTC4S, IL4R i ADAM33.[50] Mnogi od tih gena su povezani s imunosnim sustavom ili podešavanjem upalnog odgovora. Čak se i za taj niz gena, čiju su upletenost potvrdila ponavljana istraživanja, među svim istraživanim populacijama rezultati nisu pokazali dosljednima.[50] Godine 2006. je samo u jednom istraživanju genetičke povezanosti više od 100 gena bilo povezano s astmom,[50] a pronalazi ih se sve više.[51]

Neke genske osobine mogu uzrokovati astmu samo u povezanosti s izlaganjem specifičnim čimbenicima okoliša.[3] Primjer za to je specifični polimorfizam pojedinačnog nukleotida u CD14 regiji i izlaganje endotoksinu (izlučevini bakterija). Do izlaganja endotoksinu može doći iz više okolišnih izvora, poput dima cigarete, pasa i seoskih domaćinstava. Na opasnost od razvoja astme u takvim slučajevima utječu geni pojedinca i razina endotoksina kojoj je osoba izložena.[48]

Zdravstveni poremećaji

Trijada koja se sastoji od atopičnog ekcema, alergijskog rinitisa i astme naziva se atopijom.[52] Najvažniji čimbenik rizika za razvoj astme je postojanje atopije u anamnezi;[39] astma se puno češće razvija u osoba koje boluju ili od ekcema ili od peludne groznice.[53] Astma je povezivana i s Churg–Strauss sindromom, autoimunosnom bolešću i s vaskulitisom. U osoba s određenim oblicima urtikarije također se mogu razviti simptomi astme.[52]

Postoji povezanost između gojaznosti i opasnosti od razvoja astme, a i jedno i drugo posljednjih godina postaju sve učestaliji.[54][55] U to može biti uključeno nekoliko čimbenika, uključujući smanjenu dišnu funkciju zbog povećanja masnog tkiva i činjenice da masno tkivo dovodi do sklonosti razvoju upale.[56]

Lijekovi iz skupine beta blokatora, poput propranolola mogu, u podložnih pojedinaca izazvati astmu.[57] Međutim, primjena kardioselektivnih beta blokatora u bolesnika s blagom ili umjereno izaženom bolešću je, čini se, bezopasna.[58] Ostali lijekovi koji mogu izazvati tegobe su aspirin i ostali nesteroidni protuupalni lijekovi i inhibitori angiotenzin konvertaze.[59]

Egzacerbacija

U nekih bolesnika astma je stabilna tjednima ili mjesecima, a potom iznenada dođe do akutnog napada. Bolesnici različito reagiraju na razne čimbenike.[60] U većine bolesnika do teške egzacerbacije može doći uslijed niza okidača.[60]

U čimbenike koji mogu dovesti do egzacerbacije astme u vlastitom kućanstvu spadaju kućna prašina, životinjska perut (osobito s dlake mačaka i pasa), žoharski alergeni i plijesan.[60]parfemi su česti uzrok akutnih napada u žena i djece, dok virusne i bakterijske infekcije gornjih dišnih putova mogu pogoršati bolest.[60] Psihološki stres može pogoršati simptome; smatra se da stres podražava imunosni sustav i tako pojačava upalni odgovor u gornjim dišnim putovima na alergene i iritanse.[30][61]

Patofiziologija

Prerez kroz bronh, čija je stijenka ružičaste boje, a unutar njega se nalazi bjelkasta sluz. Vidljiva je opstrukcija lumena bronhiola sluzavim eksudatom, vrčaste stanice, metaplazija i zadebljanje bazalne membrane epitela u bolesnika s astmom.

Astma nastaje uslijed kronične upale dišnih putova koja u konačnici dovodi do pojačanog stezanja glatkog mišićja u njihovoj stijenci. Ova je promjena jedan od čimbenika koji dovode do napada suženja dušnih putova i klasičnog simptoma zviždanja. Suženje je u tipičnim slučajevima reverziblino, uz liječenje i bez njega.U težim i kroničnim slučajevima dolazi do promjena u građi dišnih putova.[15] Tipične promjene su povećanje broja eozinofila i zadebljanje lamine reticularis u bazalnoj membrani epitela, a kasnije može doći do zadebljanja mišićnog sloja u stijenci uz povećanje broja žlijezda koje izlučuju sluz.Druge upalne stanice koje se također nalaze su: T limfociti, makrofazi i neutrofili. U reakciju mogu biti uključeni i drugi posrednici upale iz imunosnog sustava uključujući među ostalima i citokine, kemokine, histamin i leukotriene.[40]

Dijagnoza

Premda je astma dobro definirana bolest, o definiciji ne postoji jedinstveno mišljenje.[40] Udruga Global Initiative for Asthma ju definira kao: "kroničnu upalnu bolest dišnih putova u koju su uključene mnoge stanice i njihovi dijelovi. Kronična upala je povezana s preosjetljivošću dišnih putova, koja dovodi do recidivirajućih napada zviždanja, gubitka daha, pritiska u prsima i kašljanja, osobito po noći ili u rano jutro. Ovi napadi su obično povezani s opsežnim, različito izraženim suženjem dišnih putova u plućima, koje se često povlači spontano, ili uz liječenje".[15]

Trenutno ne postoji precizna pretraga, pa se dijagnoza zasniva na obrascu pojave simptoma i odgovoru na liječenje tijekom određenog vremenskog razdoblja.[4][40] Na dijagnozu astme treba pomišljati ako u anamnezi postoje podaci o recidivirajućem zviždanju, kašljanju ili otežanom disanju, te ako se ti simptomi pojavljuju ili pojačavaju uslijed tjelovježbe, virusnih infekcija, alergena ili zagađenja zraka.[62] Za potvrđivanje dijagnoze koristi se spirometrija.[62] U djece životne dobi ispod šest godina, postavljanje dijagnoze je teže, jer su premlada za pretragu spirometrijom.[63]

Spirometrija

Kao pomoćna pretraga za postavljanje dijagnoze astme preporučuje se spirometrija.[64][65] Ona je najbolja pojedinačna pretraga za postavljanje dijagnoze astme. Dijagnozu podupire povećanje FEV-a1 izmjerenog ovom pretragom za više od 12% nakon primjene bronhodilatatora kao što je salbutamol. Međutim, ovaj postupak može pokazati normalne rezulate u osoba koje u anamnezi imaju blagi oblik astme, koja u tom trenutku nije aktivna.Mjerenje izdisajnog kapaciteta može pomoći u razlikovanju astme od KOPB.[40] Za nadzor bolesti preporučuje se ponoviti spirometriju svakih godinu do dvije dana.[66]

Ostale

Metakolinski test se sastoji od udisanja povećanih koncentracija tvari koja uzrokuje suženje dišnih putova u osoba koje su tome sklone. Ako je on negativan, znači da se ne radi o astmi, međutim pozitivni rezultat nije specifičan za astmu.[40]

Drugi nalazi koji podupiru dijagnozu astme su: razlika ≥20% u vrhuncu ekspiracijskog volumena mjerenog najmanje tri dana u tjednu, tijekom najmanje dva tjedna, povećanje za ≥20% te vrijednosti nakon primjene ili salbutamola, inhalacijskih kortikosteroida ili prednizona, ili smanjenje za ≥20% nakon izlaganja okidaču.[67] Mjerenje vrhunca ekspiracijskog volumena je podložno većim razlikama od spirometrije pa se stoga ne proporučuje za rutinsko postavljanje dijagnoze. Ono može biti korisno za dnevnu samokontrolu u bolesnika s umjerenom do teškom bolešću, kao i za provjeru učinkovitosti novoprimijenjenih lijekova, te kao pomoćna metoda za određivanje liječenja kod akutnih egzacerbacija bolesti.[68]

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (bolesnici u dobi ≥ 12 godina)[5]
Izraženost Učestalost simptoma Noćni simptomi %FEV1 od predviđenog FEV1 varijabilnost SABA primjena
Povremena ≤2/tjedan ≤2/mjesec ≥80% <20% ≤2 dana/tjedan
Blaga trajna >2/tjedan 3–4/mjesec ≥80% 20–30% >2 dana/tjedan
Umjerena trajna Svakodnevno >1/tjedan 60–80% >30% svakodnevno
Teška trajna Neprekidno Često (7×/tjedan) <60% >30% ≥dvaput/dnevno

Astma se klinički klasificira prema učestalosti simptoma, forsiranom ekspiratornom volumenu u jednoj sekundi (FEV1) i vrhuncu ekspiracijskog volumena.[5] Astma se također može podijeliti na atopičnu (ekstrinzičnu) i neatopičnu (intrizičnu) na osnovi toga jesu li simptomi izazvani alergenima (atopična) ili nisu (neatopična).[6] Premda se astma klasificira na osnovi simptoma, trenutno osim spomenutoga, ne postoji jasan način za podpodjelu na podskupine.[69] Utvrđivanje podskupina koje dobro reagiraju na različite načine liječenja je trenutni važan cilj istraživanja astme.[69]

Premda je astma kronična opstruktivna bolest, ona se ne ubraja u kronične opstruktivne plućne bolesti jer se ovaj pojam specifično odnosi na ireverzibilne bolesti pluća kao što su bronhiektazije,kronični bronhitis i emfizem.[70] Za razliku od ovih bolesti, suženje dišnih putova je kod astme obično reverzibilno; međutim, bez liječenja kronične upalne promjene u astmi mogu dovesti i do kronične opstrukcije zbog promjena u građi dišnih putova.[71] Za razliku od emfizema, astma zahvaća bronhe, a ne alveole.[72]

Egzacerbacija astme

Izraženost akutne egzacerbacije[73]
Skoro smrtonosna Visoki PaCO2 i/ili potreba za mehaničkom ventilacijom
Prijeteći
(bilo što od)
Klinički znakovi Mjerenja
Promjene svijesti Vrhunac izdisaja< 33%
Iscrpljenost Zasićenje kisikom < 92%
Aritmija PaO2 < 8 kPa
Niski krvni tlak "Normalni" PaCO2
Cijanoza
Nečujno disanje
Jako naprezanje pri disanju
Akutni teški
(bilo što od)
Vrhunac izdisaja 33–50%
Disanje ≥ 25 udisaja u minuti
Frekvencija srca ≥ 110 u minuti
Nemogućnost izgovaranja rečenice u jednom dahu
Umjereni Sve izraženiji simptomi
Vrhunac udisaja najviše ili 50–80% od predviđenog maksimuma
Bez osobina akutne teške astme

Egzacerbacija akutne astme obično se naziva napadom astme. Klasični simptomi su kratkoća daha, zviždanje i stezanje u prsima.[40] Premda su ovi simptomi primarni simptomi astme,[74] neki bolesnici ponajprije kašlju, a u teškim slučajevima protok zraka može biti ozbiljno ugrožen, tako da se ne čuje ni zviždanje.[73]

Znakovi koji se pojavljuju tijekom napada astme su naprezanje pomoćnih dišnih mišića (M. sternocleidomastoideus i skalenskih mišića vrata), može postojati paradoksalni puls (puls koji je slabiji za vrijeme udisaja a jači za vrijeme izdisaja) i prenapuhavanje prsnog koša.[75] Uslijed nedostatka kisika može se pojaviti i plavičasto obojenje kože i noktiju.[76]

U blažoj egzacerbaciji vrhunac ekspiracijskog volumena (PEFR) iznosi ≥200 L/min ili ≥50% od predviđenog maksimuma.[77] Umjerena egzacerbacija se definira vrijednošću između 80 i 200 L/min ili između 25% i 50% predviđenog maksimuma, dok se teška definira vrijednošću ≤80 L/min ili ≤25 % predviđenog maksimuma.[77]

Akutna teška astma, koja se prije nazivala 'status asthmaticus', je akutna egzacerbacija astme koja ne odgovara na uobičajeno liječenje bronhodilatatorima i kortikosteroidima.[78] Polovica slučajeva je uzrokovana infekcijama, dok je ostatak uzrokovan alergenima, zagađenjem zraka ili nedovoljnom ili neodgovarajućom primjenom lijekova.[78]

Krhka astma je oblik astme obilježen recidivirajućim, teškim napadima.[73] Oblik krhke astme tipa 1 je bolest s velikim rasponom vrhunca ekspirija, usprkos intenzivnoj primjeni lijekova. Oblik krhke astme tipa 2 je u osnovi dobro nadzirana astma s iznenadnim, naglim egzacerbacijama.[73]

Tjelovježba

Tjelovježba može potaknuti bronhokonstrikciju u ljudi koji boluju od astme, ali i u onih koji od nje ne boluju.[79] Do bromhokonstrikcije uslijed tjelovježbe dolazi u većine bolesnika s astmom i u do 20% osoba koje od nje ne boluju.[79] Češće se pojavljuje u vrhunskih sportaša, s učestalošću od 3% u vozača boba do 50% u biciklista i 60% u skijaša koji se bave skijaškim trčanjem.[79] Premda se može pojaviti u bilo kakvim vremenskim prilikama, češća je pri suhom i hladnom vremenu.[80] Čini se kako inhalacija beta2-agonista ne poboljšava športska dostignuća u sportaša koji ne boluju od astme,[81] međutim peroralna primjena može povećati izdržljivost i snagu.[82][83]

Profesionalna izloženost

Astma nastala (ili pogoršana) uslijed radnog okoliša je česta profesionalna bolest.[84] Međutim, mnogi se slučajevi ne prijavljuju ili ne prepoznaju.[85][86] Procjenjuje se da je 5–25% slučajeva astme u odraslih povezano s profesionalnom izloženošću nekim čimbenicima. Okrivljeno je nekoliko stotina različitih čimbenika, a najčešći su: izocijanati, prašina žitarica i drveta, kolofonij, pasta za poliranje metala, lateks, životinje i aldehidi. Poslovi koji su povezani s najvećom opasnošću od tegoba su: osobe koje slikaju sprejevima, pekari i osobe uključene u obradu hrane, medicinske sestre, radnici u kemijskoj industriji, oni koji rade sa životinjama, zavarivači, frizeri i radnici u pilanama.[84]

Diferencijalna dijagnoza

Mnoge druge bolesti mogu uzrokovati simptome slične simptomima astme. U djece, u obzir dolaze bolesti gornjih dišnih putova poput alergijskog rinitisa i sinusitisa, kao i drugi uzroci opstrukcije dišnih putova kao što je: aspiracija stranog tijela, stenoza dušnika ililaringotraheomalacija, žilni prstenovi, povećani limfni čvorovi ili mase na vratu. U odraslih u obzir dolaze KOPB, kongestivno zatajenje srca, tumori u dišnim putovima kao i kašalj uzrokovan uporabom ACE inhibitora. I u djece i u odraslih se na sličan način očituje i disfunkcija glasnica.[87]

Kronična opstruktivna plućna bolest može postojati istovremeno s astmom, ili se razviti kao komplikacija kronične astme. Nakon 65 godina života, većina bolesnika s opstruktivnom bolešću dišnih putova bolovat će i od astme i od KOPB-a. U takvim okolnostima, KOPB se može razlikovati na osnovi povećanog broja neutrofila u dišnim putovima, zadebljanja stijenke bronha i zadebljanja sloja glatkih mišića u stijenci. Međutim, pretrage u tom smislu se ne izvode jer se KOPB i astma liječe na sličan način: kortikosteroidima, beta agonistima dugotrajnog djelovanja i prestankom pušenja.[88] Simptomi KOPB-a jako nalikuju na simptome astme, povezani su s većom izloženošću dimu cigareta, starijom životnom dobi, slabijim povlačenjem simptoma nakon primjene bronhodilatatora i rjeđom povezanosću s obiteljskom anamnezom atopije.[89][90]

Prevencija

Dokazi o učinkovitosti postupaka za prevenciju razvoja astme su slabi.[91] Obećavajući postupci su: ograničenje izlaganja dimu cigareta, kako in utero, tako i nakon porođaja, dojenje te boravak u jaslicama ili u većim obiteljima, ali niti jedan od njih nije dovoljno dobro potkrijepljen da bi ga se moglo preporučiti.[91] Koristan može biti i rani kontakt s kućnim ljubimcima.[92] Rezultati o povoljnom učinku izlaganja kućnim ljubimcima, međutim, nisu čvrsti[93] te se preporučuje da osoba sa simptomima alergije odstrani kućnog ljubimca (ako ga ima) iz svog kućanstva.[94] Prehrambena ograničenja tijekom trudnoće ili dojenja nisu se pokazala učinkovitima te se stoga ne preporučuju.[94] Smanjenje ili odstranjenje podražavajućih spojeva iz radnog okoliša može imati pozitivan učinak.[84]

Liječenje

Premda se astma ne može izliječiti, simptomi se u tipičnim slučajevima mogu ublažiti.[95] Potrebno je učiniti specifični, individualno prilgođeni plan za proaktivno praćenje i liječenje simptoma. On treba obuhvaćati smanjeno izlaganje alergenima, pretrage za određivanje izraženosti simptoma i primjenu lijekova. Plan treba zabilježiti, te savjetovati prilagođavanje liječenja, ovisno o promjenama izraženosti simptoma.[96]

Najučinkovitije pri liječnju astme je pronalaženje okidača, kao što su dim cigareta, kućni ljubimci ili aspirin, te ih izbjegavati. Ukoliko je izbjegavanje okidača nedovoljno, preporučuje se primjena lijekova. Odabir lijeka se, između ostaloga, zasniva na izraženosti bolesti i učestalosti simptoma. Specifični lijekovi za astmu se široko dijele u skupinu lijekova brzog djelovanja i skupinu lijekova sporog djelovanja.[97][98]

Bronhodilatatori se preporučuju za kratkotrajno ublažavanje simptoma. U osoba s povremenim napadima, nije potrebno nikakvo drugo liječenje. Kod blage trajne bolesti (više od dva napada tjedno) preporučuje se primjena niskih doza inhalacijskih kortikosteroioda, ili oralna primjena antagonista leukotriena ili stabilizatora mastocita. U bolesnika sa svakodnevnim napadima, primjenjuje se veća doza inhalacijskih kortikosteroida. Pri umjerenoj ili jakoj egzacerbaciji, ovim se lijekovima dodaje i oralna primjena kortikosteroida.[8]

Promjene načina života

Za bolji nadzor nad bolešću i izbjegavanje napada, ključno je izbjegavanje okidača. Najčešći okidači su alergeni, dim (cigareta i drugih izvora), zagađenje zraka,neselektivni beta blokatori i hrana koja sadrži sulfite.[99][100] Pušenje cigareta i pasivno pušenje mogu smanjiti učinkovitost lijekova poput kortikosteroida.[101] Nadzor nad grinjama iz prašine, uključujući pročiščavanje zraka, kemikalije protiv njih, usisavanje madraca i prekrivača, te druge metode nemaju učinka na simptome astme.[38]

Lijekovi

Lijekovi za liječenje astme dijele se u dvije glavne skupine: lijekovi koji brzo ublažavaju akutne simptome i lijekove kojima se dugotrajno sprječava egzacerbacija bolesti.[102]

Brzo djelujući
Salbutamol inhalator koji se često rabi za liječenje napadaja astme.
Za dugotrajni nadzor
Flutikazon propionat inhalator koji se često rabi za dugotrajno liječenje.
  • Kortikosteroidi se općenito smatraju najučinkovitijim postojećim lijekovima za dugotrajno liječenje.[97] Obično se primjenjuju inhalacijski, osim u slučajevima teške trajne bolesti, kod koje može biti potrebna i oralna primjena kortikosteroida.[97] Najčešće se preporučuje da se inhalacijski lijekovi primjenjuju jednom do dvaput dnevno, ovisno o izraženosti simptoma.[105]
  • Beta-adrenoreceptorski agonisti dugotrajnog djelovanja (LABA) kao što su salmeterol i formoterol mogu, kad se primjenjuju u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima poboljšati nadzor nad astmom, barem u odraslih bolesnika,[106] dok u djece ovakav učinak nije potvrđen.[106][107] Kad se primjenjuju bez steroida, opasnost od teških neželjenih učinaka se povećava,[108] a ona postoji i kad se kombiniraju s kortikosteroidima.[109][110]
  • Antagonisti leukotriena (kao što su montelukast i zafirlukast) mogu se primjenjivati uz inhalacijske kortikosteroide, također tipično uz LABA.[97] Za primjenu u akutnim egzacerbacijama nema dovoljno dokaza.[111][112] Njima se, u djece ispod pet godina života kao dodatnom liječenju daje prednost nakon primjene inhalacijskih kortikosteroida.[113]
  • Stabilizatori mastocita (kao što je kromolin natrij) predstavljaju još jednu mogućnost liječenja, no kojoj se ne daje prednost pred kortikosteroidima.[97]
Načini primjene

Lijekovi se tipično proizvode u obliku inhalatora u kombinaciji s dodatnim spremnikom, ili kao inhalatori praška. Spremnik je plastični cilindar u kojem se lijek miješa sa zrakom, omogućujući uspješniju primjenu cjelokupne doze lijeka. Može se koristiti i nebulizator. U bolesnika s blagim do umjerenim simptomima primjena putem nebulizatora i spremnika jednako je učinkovita, međutim ne postoji dovoljno dokaza o tome da li se njihova učinkovitost razlikuje u bolesnika s jako izraženim simptomima.[114]

Neželjeni učinci

Dugotrajna uporaba uobičajenih doza inhalacijskih kortikosteroida nosi malu opasnost od neželjenih učinaka.[115], a opasnosti su razvoj katarakte i blaga tjelesna atrofija.[115][116]

Ostalo

Kad astma ne reagira na uobičajene lijekove, za hitno liječenje, kao i za prevenciju napada postoje i druge mogućnosti. U hitnim slučajevima primjenjuju se:

  • Kisik čime se ublažava hipoksija, ako zasićenje kisikom padne ispod 92%.[117]
  • Magnezijev sulfat koji primijenjen intravenski ima bronhodilatacijski učinak kad se primjenjuje uz druge oblike liječenja teškog akutnog napada astme.[118][119]
  • Heliox, mješavina helija i kisika dolazi u obzir u teškim slučajevima koji ne reagiraju na liječenje.[118]
  • Intravenska primjena salbutamola nije potkrijepljena dokazima, te se stoga rabi samo u ekstremnim slučajevima.[117]
  • Metilksantini (kao što je teofilin) su se u prošlosti obilato primjenjivali, no oni ne doprinose značajno učincima inhalacijskih beta agonista.[117] Njihova primjena u akutnim egzacerbacijama je predmet rasprave.[120]
  • Disocijativni anestetik ketamin je teoretski koristan, ukoliko je, u bolesnika pred zastojem disanja potrebno učiniti intubaciju i mehaničku ventilaciju; međutim, nema kliničkih istraživanja koja bi poduprla ovu primjenu.[121]

U bolesnika s teškom trajnom astmom, kojima ne pomažu inhalacijski kortikosteroidi niti LABA, u obzir dolazi bronhalna termoplastika.[122] Ona predstavlja dovođenje određene toplinske energije bronhima, putem niza bronhoskopija.[122] Premda u prvim mjesecima izvođenja može doći do učestalijih egzacerbacija, čini se da im se učestalost kasnije smanjuje. Učinci nakon godinu dana ovakvog liječenja nisu poznati.[123]

Alternativne metode

Mnogi bolesnici s astmom, kao i oni s drugim kroničnim bolestima, pribjegavaju alternativnim metodama liječenja; istraživanja pokazuju da neki oblik neslužbenog liječenja koristi oko 50% bolesnika.[124][125] Za potvrdu učinkovitosti većine metoda nema dovoljno podataka, primjerice za potvrđivanje učinkovitosti primjene vitamina C.[126] Akupunktura se također ne preporučuje, jer ni za njezinu učinkovitost ne postoji dovoljno dokaza.[127][128] Nema dokaza da ionizatori zraka ublažavaju simptome astme, niti da poboljšavaju plućnu funkciju, a ova tvrdnja vrijedi i za proizvođače pozitivnih i negativnih iona.[129]

Za "ručne metode liječenja”, kao što su osteopatija, kiropraksa, fizioterapija i respiratorna fizioterapija također ne postoji dovoljno dokaza o učinkovitosti pri liječenju astme.[130] Buteyko metoda disanja za ublažavanje hiperventilacije može dovesti do smanjene potrebe za primjenom lijekova, ali nema učinka na funkciju pluća.[98] Zbog toga je mišljenje skupine stručnjaka da su dokazi o njezinoj učinkovitosti nedovoljni.[127]

Prognoza

Dobno standardizirana onesposobljenost uslijed astme na 100 000 stanovnika, 2004.[131]

██ no data

██ <100

██ 100–150

██ 150–200

██ 200–250

██ 250–300

██ 300–350

██ 350–400

██ 400–450

██ 450–500

██ 500–550

██ 550–600

██ >600

Prognoza astme je općenito dobra, osobito u djece s blagom bolešću.[132] Smrtnost od astme se posljednjih desetljeća smanjila, zbog boljeg prepoznavanja i liječenja.[133] Širom svijeta, od 2004., astma uzrokuje umjerenu do tešku onesposobljenost u 19,4 milijuna ljudi (od čega 16 milijuna u zemljama s niskim ili srednjim prihodima).[134] Od slučajeva astme dijagnosticiranih u djetinjstvu, nakon deset godina, u polovici slučajeva se dijagnoza više ne potvrđuje.[49] I dalje se opaža promjena građe dišnih putova, ali nije poznato jesu li ove promjene korisne ili štetne.[135] Čini se da rano liječenje kortikosteroidima sprječava ili poboljšava smanjenu funkciju pluća.[136]

Epidemiologija

Stope astme u različitim zemljama svijeta, u 2004.

██ no data

██ <1%

██ 1-2%

██ 2-3%

██ 3-4%

██ 4-5%

██ 5-6%

██ 6-7%

██ 7-8%

██ 8-10%

██ 10-12.5%

██ 12.5–15%

██ >15%

U 2011. u svijetu je od astme bolovalo 235–300 milijuna ljudi,[13][14] a godišnje je od nje umrlo oko 250 000 ljudi.[15] Stope se razlikuju između pojedinih zemalja, s prevalencijom između 1 i 18%,[15] a češća je u razvijenim zemljama nego u zemljama u razvoju.[15] Niže stope se uočavaju u Aziji, istočnoj Europi i Africi.[40] Među razvijenim zemljama, češća je u onima koje su manje razvijene, za razliku od zemalja u razvoju, gdje je češća u onima bogatijima.[15] Razlog ovih razlika nije poznat.[15] Više od 80% smrtnih slučajeva zbiva se u zemljama s niskim i srednjim prihodima.[137]

Premda je astma dvostruko češća u dječaka nego u djevojčica,[15] izražena se astma pojavljuje u oba spola podjednako.[138] Za razliku od toga, u odraslih je astma češća u žena nego u muškaraca[15] i češća je u mladih nego u starih osoba.[40]

Globalne stope obolijevanja od astme značajno su se povećale u razdoblju od 1960-ih godina do 2008.,[139][140] a prepoznata je kao veliki javnozdravstveni problem od 1970-ih godina.[40] U razvijenom dijelu svijeta stope obolijevanja od astme od 1990-ih godina dosegle su plato, a do nedavnih povećanja stopa došlo je ponajprije u zemljama u razvoju.[141] U SAD-u od astme boluje oko 7% stanovništva[108] dok u Velikoj Britaniji taj broj iznosi 5%.[142] U Kanadi, Australiji i Novom Zelandu, stope se kreću oko 14–15%.[143]

Povijest

Astma je prepoznata još u starom Egiptu, a liječena je napitkom mješavine tamjana poznatom pod nazivom kyphi.[144] Bolesti je ime nadjenuo Hipokrat oko 450. pr. Kr., pri čemu grčka riječ za zaduhu čini osnovu njezinog današnjeg naziva.[40] Oko 200. godine pr. Kr. smatralo se da je, barem djelomice, uzrokovana osjećajima.[22]

Godine 1873., patofiziologiju ove bolesti pokušalo se objasniti jednim od prvih članaka o ovoj bolesti u modernoj medicini, a u drugom članku iz 1872. je zaključeno kako se astma može izliječiti masti kloroforma u stijenku prsnog koša.[145][146] Liječenje lijekovima iz 1880. sastojalo se od intravenske primjene lijeka pilokarpina.[147] F.H. Bosworth je 1886. pretpostavio povezanost astme i peludne groznice.[148] Adrenalin se za liječenje astme prvi puta spominje 1905. godine.[149] Oralno liječenje kortikosteroidima je započeto 1950-ih godina, a selektivni beta agonisti kratkotrajnog djelovanja ušli su u široku uporabu 1960-ih godina prošlog stoljeća.[150][151]

U razdoblju od 1930-ih do 1950-ih godina, astma je bila poznata kao jedan od “svete sedmorice” psihosomatskih bolesti. Smatralo se da je njezin uzrok psihološke prirode, pa se liječenje često zasnivalo na psihoanalizi i drugim metodama razgovora.[152] Budući da su tadašnji psihoanalitičari astmatično zviždanje tumačili kao plač djeteta za majkom, smatrali su kako je liječenje depresije posebice važno u bolesnika s astmom.[152]

Literatura

  1. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  2. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Martinez FD (11 studenoga). "Genes, environments, development and asthma: a reappraisal". Eur Respir J sveyak 29 (broj 1): str. 179.–184.. doi:10.1183/09031936.00087906. PMID 17197483 
  4. ↑ 4,0 4,1 Lemanske RF, Busse WW (veljača 2010.). "Asthma: clinical expression and molecular mechanisms". J. Allergy Clin. Immunol. sveyak 125 (broj 2 dodatak 2): str. S95.–S102.. doi:10.1016/j.jaci.2009.10.047. PMC 2853245. PMID 20176271. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2853245/ 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Yawn BP (rujan 2008.). "Factors accounting for asthma variability: achieving optimal symptom control for individual patients". Primary Care Respiratory Journal svezak 17 (broj 3): str. 138.–147.. doi:10.3132/pcrj.2008.00004. PMID 18264646. Inačica izvorne stranice arhivirana 4. ožujka 2010.. http://www.thepcrj.org/journ/vol17/17_3_138_147.pdf Pristupljeno 21. lipnja 2013. 
  6. ↑ 6,0 6,1 Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson et al., eds. (2010.). Robbins and Cotran pathologic basis of disease (8. izdanje ed.). izdavač: Saunders. str. str. 688.. ISBN 978-1-4160-3121-5. OCLC 643462931 
  7. ↑ Stedman's Medical Dictionary (svezak 28 ed.). Lippincott Williams and Wilkins. 2005.. ISBN 0-7817-3390-1 
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  9. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  10. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  11. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  12. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  13. ↑ 13,0 13,1 "World Health Organization Fact Sheet Fact sheet No 307: Asthma". 2011.. http://web.archive.org/web/20110629035454/http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/ Pristupljeno 17. siječnja 2013. 
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,8 15,9 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  16. ↑ Jindal, editor-in-chief SK. Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. str. str. 242.. ISBN 978-93-5025-073-0. http://books.google.ca/books?id=EvGTw3wn-zEC&pg=PA242 
  17. ↑ George, Ronald B. (2005.). Chest medicine : essentials of pulmonary and critical care medicine (5. izdanje ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. str. str. 62.. ISBN 978-0-7817-5273-2. http://books.google.ca/books?id=ZzlX2zJMbdgC&pg=PA62 
  18. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  19. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  20. ↑ Boulet LP (travanj 2009.). "Influence of comorbid conditions on asthma". Eur Respir J svezak 33 (broj 4): str. 897.–906.. doi:10.1183/09031936.00121308. PMID 19336592 
  21. ↑ Boulet, LP; Boulay, MÈ (lipanj 2011.). "Asthma-related comorbidities.". Expert review of respiratory medicine svezak 5 (broj 3): str. 377.–393.. PMID 21702660 
  22. ↑ 22,0 22,1 editors, Andrew Harver, Harry Kotses, (2010.). Asthma, health and society a public health perspective. New York: Springer. str. str. 315.. ISBN 978-0-387-78285-0. http://books.google.ca/books?id=nkP8_h_ewLMC&pg=PA315 
  23. ↑ Thomas, M; Bruton, A; Moffat, M; Cleland, J (rujan 2011.). "Asthma and psychological dysfunction.". Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group svezak 20 (broj 3): str. 250.–256.. PMID 21674122 
  24. ↑ Miller, RL; Ho SM (ožujak 2008.). "Environmental epigenetics and asthma: current concepts and call for studies". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine svezak 177 (broj 6): str. 567.–573.. doi:10.1164/rccm.200710-1511PP. PMC 2267336. PMID 18187692. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2267336/ 
  25. ↑ Choudhry S, Seibold MA, Borrell LN "et al." (2007.). "Dissecting complex diseases in complex populations: asthma in latino americans". Proc Am Thorac Soc svezak 4 (broj 3): str. 226.–233.. doi:10.1513/pats.200701-029AW. PMC 2647623. PMID 17607004. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647623/ 
  26. ↑ Dietert, RR (rujan 2011.). "Maternal and childhood asthma: risk factors, interactions, and ramifications.". Reproductive toxicology (Elmsford, N.Y.) svezak 32 (broj 2): str. 198.–204.. PMID 21575714 
  27. ↑ Kelly, FJ; Fussell, JC (kolovoz 2011.). "Air pollution and airway disease.". Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology svezak 41 (broj 8): str. 1059.–1071.. PMID 21623970 
  28. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  29. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  30. ↑ 30,0 30,1 Gold DR, Wright R (2005.). "Population disparities in asthma". Annu Rev Public Health svezak 26: str. 89.–113.. doi:10.1146/annurev.publhealth.26.021304.144528. PMID 15760282 
  31. ↑ McGwin, G; Lienert, J; Kennedy, JI (ožujak 2010.). "Formaldehyde exposure and asthma in children: a systematic review.". Environmental health perspectives svezak 118 (broj 3): str. 313.–317.. PMID 20064771 
  32. ↑ Jaakkola JJ, Knight TL. (srpanj 2008.). "The role of exposure to phthalates from polyvinyl chloride products in the development of asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis". Environ Health Perspect svezak 116 (broj 7): str. 845.–853.. doi:10.1289/ehp.10846. PMC 2453150. PMID 18629304. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2453150/ 
  33. ↑ Bornehag, CG; Nanberg, E (travanj 2010.). "Phthalate exposure and asthma in children.". International journal of andrology svezak 33 (broj 2): str. 333.–345.. PMID 20059582 
  34. ↑ Liu AH (2004.). "Something old, something new: indoor endotoxin, allergens and asthma". Paediatr Respir Rev svezak 5 (dodatak A): str. S65.–S71.. doi:10.1016/S1526-0542(04)90013-9. PMID 14980246 
  35. ↑ Ahluwalia, SK; Matsui, EC (1. travnja 2011.). "The indoor environment and its effects on childhood asthma.". Current opinion in allergy and clinical immunology 11 (2): 137–43. PMID 21301330 
  36. ↑ Arshad, SH (siječanj 2010.). "Does exposure to indoor allergens contribute to the development of asthma and allergy?". Current allergy and asthma reports svezak 10 (broj 1): str. 49.–55.. PMID 20425514 
  37. ↑ Custovic, A; Simpson, A (2012.). "The role of inhalant allergens in allergic airways disease.". Journal of investigational allergology & clinical immunology : official organ of the International Association of Asthmology (INTERASMA) and Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunologia svezak 22 (broj 6): str. 393.–401.; qiuz follow 401.. PMID 23101182 
  38. ↑ 38,0 38,1 PC Gøtzsche, HK Johansen (2008.). Gøtzsche, Peter C. ed. "House dust mite control measures for asthma". Cochrane Database Syst Rev (broj 2): CD001187.. doi:10.1002/14651858.CD001187.pub3. PMID 18425868 
  39. ↑ 39,0 39,1 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  40. ↑ 40,00 40,01 40,02 40,03 40,04 40,05 40,06 40,07 40,08 40,09 40,10 40,11 Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine. (5. izdanje ed.). Philadelphia, PA: izdavač: Saunders/Elsevier. 2010.. str. poglavlje 38. ISBN 1-4160-4710-7 
  41. ↑ Ramsey, CD; Celedón JC (siječanj 2005.). "The hygiene hypothesis and asthma". Current Opinion in Pulmonary Medicine svezak 11 (broj 1): str. 14.–20.. doi:10.1097/01.mcp.0000145791.13714.ae. PMID 15591883 
  42. ↑ Bufford, JD; Gern JE (svibanj 2005.). "The hygiene hypothesis revisited". Immunology and Allergy Clinics of North America svezak 25 (broj 2): str. 247.–262.. doi:10.1016/j.iac.2005.03.005. PMID 15878454 
  43. ↑ 43,0 43,1 Brooks, C; Pearce, N; Douwes, J (veljača 2013.). "The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update.". Current opinion in allergy and clinical immunology svezak 13 (broj 1): str. 70.–77.. PMID 23103806 
  44. ↑ Murk, W; Risnes, KR, Bracken, MB (lipanj 2011.). "Prenatal or early-life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review.". Pediatrics svezak 127 (broj 6): str. 1125.–1138.. doi:10.1542/peds.2010-2092. PMID 21606151 
  45. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  46. ↑ Neu, J; Rushing, J (lipanj 2011.). "Cesarean versus vaginal delivery: long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis.". Clinics in perinatology svezak 38 (broj 2): str. 321.–331.. PMID 21645799 
  47. ↑ Von Hertzen, LC; Haahtela, T (veljača 2004.). "Asthma and atopy -the price of affluence?". Allergy svezak 59 (broj 2): str. 124.–137.. PMID 14763924 
  48. ↑ 48,0 48,1 Martinez FD (2007.). "CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions". Proc Am Thorac Soc svezak 4 (broj 3): str. 221.–225.. doi:10.1513/pats.200702-035AW. PMC 2647622. PMID 17607003. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647622/ 
  49. ↑ 49,0 49,1 49,2 Elward, Graham Douglas, Kurtis S. (2010.). Asthma. London: izdavač: Manson Pub.. str. str. 27.–29.. ISBN 978-1-84076-513-7. http://books.google.ca/books?id=gS4BsugTBvoC&pg=PA27 
  50. ↑ 50,0 50,1 50,2 Ober C, Hoffjan S (2006.). "Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery". Genes Immun svezak 7 (broj 2): str. 95.–100.. doi:10.1038/sj.gene.6364284. PMID 16395390 
  51. ↑ Halapi, E; Bjornsdottir, US (siječanj 2009.). "Overview on the current status of asthma genetics.". The clinical respiratory journal svezak 3 (broj 1): str. 2.–7.. PMID 20298365 
  52. ↑ 52,0 52,1 Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007.). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: izdavač: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0 
  53. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  54. ↑ Beuther DA (siječanj 2010.). "Recent insight into obesity and asthma". Curr Opin Pulm Med svezak 16 (broj 1): str. 64.–70.. doi:10.1097/MCP.0b013e3283338fa7. PMID 19844182 
  55. ↑ Holguin F, Fitzpatrick A (ožujak 2010.). "Obesity, asthma, and oxidative stress". J. Appl. Physiol. svezak 108 (broj 3): str. 754.–759.. doi:10.1152/japplphysiol.00702.2009. PMID 19926826 
  56. ↑ Wood LG, Gibson PG (srpanj 2009.). "Dietary factors lead to innate immune activation in asthma". Pharmacol. Ther. svezak 123 (broj 1): str. 37.–53.. doi:10.1016/j.pharmthera.2009.03.015. PMID 19375453 
  57. ↑ O'Rourke ST (rujan 2007 .). "Antianginal actions of beta-adrenoceptor antagonists". Am J Pharm Educ svezak 71 (broj 5): str. 95.. PMC 2064893. PMID 17998992. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2064893/ 
  58. ↑ Salpeter, S; Ormiston, T; Salpeter, E (2001.). "Cardioselective beta-blocker use in patients with reversible airway disease.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (broj 2.): str. CD002992.. PMID 11406056 
  59. ↑ Covar, RA; Macomber, BA; Szefler, SJ (veljača 2005.). "Medications as asthma trigers.". Immunology and allergy clinics of North America svezak 25 (broj 1): str. 169.–190.. PMID 15579370 
  60. ↑ 60,0 60,1 60,2 60,3 Baxi SN, Phipatanakul W (travanj 2010.). "The role of allergen exposure and avoidance in asthma". Adolesc Med State Art Rev svezak 21 (broj 1): str. 57.–71., viii–ix. PMC 2975603. PMID 20568555. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2975603/ 
  61. ↑ Chen E, Miller GE (2007.). "Stress and inflammation in exacerbations of asthma". Brain Behav Immun. svezak 21 (broj 8): str. 993.–999.. doi:10.1016/j.bbi.2007.03.009. PMC 2077080. PMID 17493786. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2077080/ 
  62. ↑ 62,0 62,1 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  63. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  64. ↑ American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Five things physicians and patients should question. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_AAAAI.pdf Pristupljeno 14. kolovoza 2012. 
  65. ↑ Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma (2007.). Guidelines for the diagnosis and management of asthma. izdavač: National Heart, Lung, and Blood Institute (US). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7232/ 
  66. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  67. ↑ Pinnock H, Shah R (11 studenoga). "Asthma". BMJ svezak 334 (broj 7598): str. 847.–850.. doi:10.1136/bmj.39140.634896.BE. PMC 1853223. PMID 17446617. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1853223/ 
  68. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  69. ↑ 69,0 69,1 Moore WC, Pascual RM (lipanj 2010.). "Update in asthma 2009". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine svezak 181 (broj 11): str. 1181.–1187.. doi:10.1164/rccm.201003-0321UP. PMID 20516492 
  70. ↑ 70,0 70,1 Self, Timothy; Chrisman, Cary; Finch, Christopher (2009.). "poglavlje 22. Asthma". Unutar Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al.. Applied therapeutics: the clinical use of drugs (9. izdanje ed.). Philadelphia: izdavač: Lippincott Williams & Wilkins. OCLC 230848069 
  71. ↑ Delacourt, C (lipanj 2004.). "Conséquences bronchiques de l'asthme non traité [Bronchial changes in untreated asthma]". Archives de Pédiatrie svezak 11 (dodatak 2): str. 71s.–73s.. PMID 15301800 
  72. ↑ Schiffman, George (18. prosinca 2009.). "Chronic obstructive pulmonary disease". MedicineNet. Inačica arhivirana 28. kolovoza 2010.. http://www.medicinenet.com/chronic_obstructive_pulmonary_disease_copd/article.htm Pristupljeno 02. rujna 2010. 
  73. ↑ 73,0 73,1 73,2 73,3 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  74. ↑ Barnes, PJ (2008.). "Asthma". Unutar Fauci, Anthony S; Braunwald, E,; Kasper, DL. Harrison's Principles of Internal Medicine (17. izdanje ed.). New York: McGraw-Hill. str. str. 1596.–1607.. ISBN 978-0-07-146633-2 
  75. ↑ Maitre B, Similowski T, Derenne JP (rujan 1995.). "Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation". Eur. Respir. J. svezak 8 (broj 9): str. 1584.–1593.. PMID 8575588. http://erj.ersjournals.com/content/8/9/1584.long 
  76. ↑ Werner, HA (lipanj 2001.). "Status asthmaticus in children: a review". Chest svezak 119 (broj 6): str. 1596.–1607.. doi:10.1378/chest.119.6.1913. PMID 11399724 
  77. ↑ 77,0 77,1 Shiber JR, Santana J (svibanj 2006.). "Dyspnea". Med. Clin. North Am. svezak 90 (broj 3): str. 453.–479.. doi:10.1016/j.mcna.2005.11.006. PMID 16473100 
  78. ↑ 78,0 78,1 Shah, R; Saltoun, CA (svibanj-lipanj 2012.). "Chapter 14: Acute severe asthma (status asthmaticus).". Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies svezak 33 dodatak 1: str. S47.-S50.. PMID 22794687 
  79. ↑ 79,0 79,1 79,2 Khan, DA (siječanj-veljača 2012.). "Exercise-induced bronchoconstriction: burden and prevalence.". Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies svezak 33 (broj 1): str. 1.–6.. PMID 22370526 
  80. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  81. ↑ Carlsen, KH; Anderson, SD; Bjermer, L; Bonini, S; Brusasco, V; Canonica, W; Cummiskey, J; Delgado, L; Del Giacco, SR; Drobnic, F; Haahtela, T; Larsson, K; Palange, P; Popov, T; van Cauwenberge, P; European Respiratory, Society; European Academy of Allergy and Clinical, Immunology; GA(2)LEN, (svibanj 2008.). "Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN.". Allergy svezak 63 (broj 5): str. 492.–505.. PMID 18394123 
  82. ↑ Kindermann, W (2007.). "Do inhaled beta(2)-agonists have an ergogenic potential in non-asthmatic competitive athletes?". Sports medicine (Auckland, N.Z.) svezak 37 (broj 2): str. 95.–102.. PMID 17241101 
  83. ↑ Pluim, BM; de Hon, O; Staal, JB; Limpens, J; Kuipers, H; Overbeek, SE; Zwinderman, AH; Scholten, RJ (01. siječnja 2011.). "β2-Agonists and physical performance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.". Sports medicine (Auckland, N.Z.) svezak 41 (broj 1): str. 39.–57.. PMID 21142283 
  84. ↑ 84,0 84,1 84,2 Baur, X; Aasen, TB; Burge, PS; Heederik, D; Henneberger, PK; Maestrelli, P; Schlünssen, V; Vandenplas, O; Wilken, D; ERS Task Force on the Management of Work-related, Asthma (01. lipnja 2012.). "The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective.". European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society svezak 21 (broj 124): str. 125.–139.. PMID 22654084 
  85. ↑ Kunnamo, ed.-in-chief: Ilkka (2005.). Evidence-based medicine guidelines. Chichester: izdavač: Wiley. str. str. 214.. ISBN 978-0-470-01184-3. http://books.google.ca/books?id=frYEiHYtOv0C&pg=PA214 
  86. ↑ Kraft, editors, Mario Castro, Monica (2008.). Clinical asthma. Philadelphia: izdavač: Mosby / Elsevier. str. poglavlje 42. ISBN 978-0-323-07081-2. http://books.google.ca/books?id=y9WYwLVn7pgC&pg=PT1185 
  87. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  88. ↑ Gibson PG, McDonald VM, Marks GB (rujan 2010.). "Asthma in older adults". Lancet svezak 376 (broj 9743): str. 803.–813.. doi:10.1016/S0140-6736(10)61087-2. PMID 20816547 
  89. ↑ Hargreave FE; Parameswaran K (kolovoz 2006.). "Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease". European Respiratory Journal svezak 28 (broj 2): str. 264.–267.. doi:10.1183/09031936.06.00056106. PMID 16880365. http://erj.ersjournals.com/content/28/2/264.full 
  90. ↑ Diaz, P. Knoell (2009.). "23. Chronic obstructive pulmonary disease". Applied therapeutics: the clinical use of drugs (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 
  91. ↑ 91,0 91,1 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  92. ↑ Lodge, CJ; Allen, KJ; Lowe, AJ; Hill, DJ; Hosking, CS; Abramson, MJ; Dharmage, SC (2012.). "Perinatal cat and dog exposure and the risk of asthma and allergy in the urban environment: a systematic review of longitudinal studies.". Clinical & developmental immunology svezak 2012: str. 176484. PMID 22235226 
  93. ↑ Chen, CM; Tischer, C; Schnappinger, M; Heinrich, J (siječanj 2010.). "The role of cats and dogs in asthma and allergy—a systematic review.". International journal of hygiene and environmental health svezak 213 (broj 1): str. 1.–31.. PMID 20053584 
  94. ↑ 94,0 94,1 Prescott, SL; Tang, ML; Australasian Society of Clinical Immunology and, Allergy (02. svibnja 2005.). "The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children.". The Medical journal of Australia svezak 182 (broj 9): str. 464.–467.. PMID 15865590 
  95. ↑ Ripoll, Brian C. Leutholtz, Ignacio. Exercise and disease management (2. izdanje ed.). Boca Raton: izdavač: CRC Press. str. str. 100.. ISBN 978-1-4398-2759-8. http://books.google.ch/books?id=eAn9-bm_pi8C&pg=PA100 
  96. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  97. ↑ 97,0 97,1 97,2 97,3 97,4 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  98. ↑ 98,0 98,1 "British Guideline on the Management of Asthma" (PDF). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008.. Inačica arhivirana 19. kolovoza 2008.. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf Pristupljeno 04. kolovoza 2008. 
  99. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  100. ↑ Thomson NC, Spears M (2005.). "The influence of smoking on the treatment response in patients with asthma". Curr Opin Allergy Clin Immunol svezak 5 (broj 1): str. 57.–63.. doi:10.1097/00130832-200502000-00011. PMID 15643345 
  101. ↑ Stapleton M, Howard-Thompson A, George C, Hoover RM, Self TH (2011.). "Smoking and asthma.". J Am Board Fam Med svezak 24 (broj 3): str. 313.–322.. doi:10.3122/jabfm.2011.03.100180. PMID 21551404 
  102. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  103. ↑ Rodrigo GJ, Nannini LJ (2006.). "Comparison between nebulized adrenaline and beta2 agonists for the treatment of acute asthma. A meta-analysis of randomized trials". Am J Emerg Med svezak 24 (broj 2): str. 217.–222.. doi:10.1016/j.ajem.2005.10.008. PMID 16490653 
  104. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  105. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  106. ↑ 106,0 106,1 Ducharme, FM; Ni Chroinin, M; Greenstone, I; Lasserson, TJ (12. svibnja 2010.). "Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (broj 5): str. CD005535. PMID 20464739 
  107. ↑ Ducharme, FM; Ni Chroinin, M; Greenstone, I; Lasserson, TJ (14. travnja 2010.). "Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled corticosteroids in adults and children with persistent asthma.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (broj 4): str. CD005533.. PMID 20393943 
  108. ↑ 108,0 108,1 Fanta CH (ožujak 2009,). "Asthma". New England Journal of Medicine svezak 360 (broj 10): str. 1002.–1114,. doi:10.1056/NEJMra0804579. PMID 19264689 
  109. ↑ Cates, CJ; Cates, MJ (18. travnja 2012.). "Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events.". Cochrane database of systematic reviews (Online) svezak 4: str. CD006923.. PMID 22513944 
  110. ↑ Cates, CJ; Cates, MJ (16. srpnja 2008.). "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (broj 3): str. CD006363. PMID 18646149 
  111. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  112. ↑ Watts, K; Chavasse, RJ (16. svibnja 2012.). "Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in adults and children.". Cochrane database of systematic reviews (Online) svezak 5: str. CD006100.. PMID 22592708 
  113. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  114. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  115. ↑ 115,0 115,1 Rachelefsky, G (siječanj 2009.). "Inhaled corticosteroids and asthma control in children: assessing impairment and risk.". Pediatrics svezak 123 (broj 1): str. 353.–366.. doi:10.1542/peds.2007-3273. PMID 19117903 
  116. ↑ Dahl R (kolovoz 2006 .). "Systemic side effects of inhaled corticosteroids in patients with asthma". Respir Med svezak 100 (broj 8): str. 1307.–1317.. doi:10.1016/j.rmed.2005.11.020. PMID 16412623 
  117. ↑ 117,0 117,1 117,2 Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB (2004.). "Acute asthma in adults: a review". Chest svezak 125 (broj 3): str. 1081.–1102.. doi:10.1378/chest.125.3.1081. PMID 15006973 
  118. ↑ 118,0 118,1 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  119. ↑ Noppen, M. (kolovoz 2002.). "Magnesium Treatment for Asthma : Where Do We Stand?". Chest svezak 122 (broj 2): str. 396.–398 .. doi:10.1378/chest.122.2.396. PMID 12171805 
  120. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  121. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  122. ↑ 122,0 122,1 Castro, M; Musani, AI, Mayse, ML, Shargill, NS (travanj 2010.). "Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma.". Therapeutic advances in respiratory disease svezak 4 (broj 2): str. 101.–116.. doi:10.1177/1753465810367505. PMID 20435668 
  123. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  124. ↑ Blanc PD, Trupin L, Earnest G, Katz PP, Yelin EH, Eisner MD (2001.). "Alternative therapies among adults with a reported diagnosis of asthma or rhinosinusitis : data from a population-based survey". Chest svezak 120 (broj 5): str. 1461.–1467.. doi:10.1378/chest.120.5.1461. PMID 11713120 
  125. ↑ Shenfield G, Lim E, Allen H (2002.). "Survey of the use of complementary medicines and therapies in children with asthma". J Paediatr Child Health svezak 38 (broj 3): str. 252.–257.. doi:10.1046/j.1440-1754.2002.00770.x. PMID 12047692 
  126. ↑ Kaur, B; Rowe BH, Arnold E (2009.). Arnold, Elizabeth. ed. "Vitamin C supplementation for asthma". Cochrane Database Syst Rev (broj 1): str. CD000993.. doi:10.1002/14651858.CD000993.pub3. PMID 19160185 
  127. ↑ 127,0 127,1 Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  128. ↑ McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K (2004.). McCarney, Robert W. ed. "Acupuncture for chronic asthma". Cochrane Database Syst Rev (broj 1): str. CD000008.. doi:10.1002/14651858.CD000008.pub2. PMID 14973944 
  129. ↑ Blackhall, K; Appleton, S; Cates, CJ (12. rujna 2012.). "Ionisers for chronic asthma.". Cochrane database of systematic reviews (Online) svezak 9: str. CD002986.. PMID 22972060 
  130. ↑ Hondras MA, Linde K, Jones AP (2005.). Hondras, Maria A. ed. "Manual therapy for asthma". Cochrane Database Syst Rev (broj 2): str. CD001002 .. doi:10.1002/14651858.CD001002.pub2. PMID 15846609 
  131. ↑ "WHO Disease and injury country estimates". World Health Organization. 2009.. Inačica arhivirana 11. studenoga 2009.. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html Pristupljeno 11. studenog 2009. 
  132. ↑ Sergel, Michelle J.; Cydulka, Rita K. (rujan 2009.). "poglavlje 75: Asthma". Unutar Wolfson, Allan B.; Harwood-Nuss, Ann. Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine (5. izdanje ed.). izdavač: Lippincott Williams & Wilkins. str. str. 432.. ISBN 978-0-7817-8943-1. http://books.google.com/books?id=Idb0Z658lFQC&pg=PT465 
  133. ↑ Script error: The function "harvard_citation_no_bracket" does not exist.
  134. ↑ Organization, World Health (2008.). The global burden of disease : 2004 update. ([Online-Ausg.] ed.). Geneva, Switzerland: izdavač: Svjetska Zdravstvena Organizacija. str. str. 35.. ISBN 978-92-4-156371-0 
  135. ↑ Maddox L, Schwartz DA (2002.). "The pathophysiology of asthma". Annu. Rev. Med. svezak 53: str. 477.–498.. doi:10.1146/annurev.med.53.082901.103921. PMID 11818486 
  136. ↑ Beckett PA, Howarth PH (2003.). "Pharmacotherapy and airway remodelling in asthma?". Thorax svezak 58 (broj 2): str. 163.–174.. doi:10.1136/thorax.58.2.163. PMC 1746582. PMID 12554904. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746582/ 
  137. ↑ World Health Organization. "WHO: Asthma". Inačica arhivirana 15. prosinca 2007.. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/ Pristupljeno 29. prosinca 2007. 
  138. ↑ Bush A, Menzies-Gow A (prosinac 2009.). "Phenotypic differences between pediatric and adult asthma". Proc Am Thorac Soc svezak 6 (broj 8): str. 712.–719.. doi:10.1513/pats.200906-046DP. PMID 20008882 
  139. ↑ Grant EN, Wagner R, Weiss KB (kolovoz 1999.). "Observations on emerging patterns of asthma in our society". J Allergy Clin Immunol svezak 104 (broj 2, drugi dio): str. S1.–S9.. doi:10.1016/S0091-6749(99)70268-X. PMID 10452783 
  140. ↑ Anandan C, Nurmatov U, van Schayck OC, Sheikh A (veljača 2010.). "Is the prevalence of asthma declining? Systematic review of epidemiological studies". Allergy svezak 65 (broj 2): str. 152.–167.. doi:10.1111/j.1398-9995.2009.02244.x. PMID 19912154 
  141. ↑ Bousquet, J; Bousquet, PJ; Godard, P; Daures, JP (srpnja 2005.). "The public health implications of asthma.". Bulletin of the World Health Organization svezak 83 (broj 7): str. 548.–554.. PMID 16175830 
  142. ↑ Anderson, HR; Gupta R, Strachan DP, Limb ES (siječanj 2007.). "50 years of asthma: UK trends from 1955 to 2004". Thorax svezak 62 (broj 1): str. 85.–90.. doi:10.1136/thx.2006.066407. PMC 2111282. PMID 17189533. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2111282/ 
  143. ↑ Masoli, Matthew (2004.). Global Burden of Asthma. str. str. 9.. http://www.ginasthma.org/pdf/GINABurdenReport.pdf 
  144. ↑ Manniche L (1999.). Sacred luxuries: fragrance, aromatherapy, and cosmetics in ancient Egypt. izdavač: Cornell University Press. str. 49. ISBN 978-0-8014-3720-5 
  145. ↑ Thorowgood JC (studeni 1873.). "On bronchial asthma". British Medical Journal svezak 2 (broj 673): str. 600.. doi:10.1136/bmj.2.673.600. PMC 2294647. PMID 20747287. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294647/ 
  146. ↑ Gaskoin G (ožujak 1872.). "On the treatment of asthma". British Medical Journal svezak 1 (broj 587): str. 339. doi:10.1136/bmj.1.587.339. PMC 2297349. PMID 20746575. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2297349/ 
  147. ↑ Berkart JB (lipanj 1880.). "The treatment of asthma". British Medical Journal svezak 1 (broj 1016): str. 917.–918.. doi:10.1136/bmj.1.1016.917. PMC 2240555. PMID 20749537. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2240555/ 
    Berkart JB (lipanj 1880.). "The treatment of asthma". British Medical Journal svezak 1 (broj 1017): str. 960.–962.. doi:10.1136/bmj.1.1017.960. PMC 2240530. PMID 20749546. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2240530/ 
  148. ↑ Bosworth FH (1886.). "Hay fever, asthma, and allied affections". Transactions of the Annual Meeting of the American Climatological Association svezak 2: str. 151.–170.. PMC 2526599. PMID 21407325. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2526599/ 
  149. ↑ Doig RL (veljača 1905.). "Epinephrin; especially in asthma". California State Journal of Medicine svezak 3 (broj 2): str. 54.–55.. PMC 1650334. PMID 18733372. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1650334/ 
  150. ↑ von Mutius, E; Drazen, JM (01. ožujka 2012.). "A patient with asthma seeks medical advice in 1828, 1928, and 2012.". New England Journal of Medicine svezak 366 (broj 9): str. 827.–834.. PMID 22375974 
  151. ↑ Crompton G (prosinac 2006.). "A brief history of inhaled asthma therapy over the last fifty years". Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group svezak 15 (broj 6.): str. 326.–331.. PMID 17092772 
  152. ↑ 152,0 152,1 Opolski M, Wilson I (rujan 2005.). "Asthma and depression: a pragmatic review of the literature and recommendations for future research". Clin Pract Epidemol Ment Health svezak 1: str. 18.. doi:10.1186/1745-0179-1-18. PMC 1253523. PMID 16185365. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1253523/ 

Vanjske poveznice


Esculaap4.svg    Molimo pročitajte upozorenje o korištenju medicinskih informacija.
Ne provodite liječenje bez konzultiranja liječnika!
Dobavljeno iz "https://enciklopedija.cc/index.php?title=Astma&oldid=15599"