Hemoroidi: razlika između inačica

Izvor: Hrvatska internetska enciklopedija
Prijeđi na navigaciju Prijeđi na pretraživanje
← Starija izmjena
m brisanje nepotrebnog teksta
m file->datoteka
 
Redak 69: Redak 69:
|-
|-


|1|| [[File:Piles Grade 1.svg|140px]] || [[File:Haemorrhoiden 1Grad endo 01.jpg|140px|Endoscopic view]]
|1|| [[Datoteka:Piles Grade 1.svg|140px]] || [[Datoteka:Haemorrhoiden 1Grad endo 01.jpg|140px|Endoscopic view]]


|-
|-


|2|| [[File:Piles Grade 2.svg|140px]]||[[File:Hemrrhoids 04.jpg|140px]]
|2|| [[Datoteka:Piles Grade 2.svg|140px]]||[[Datoteka:Hemrrhoids 04.jpg|140px]]


|-
|-


|3|| [[File:Piles Grade 3.svg|140px]]||[[File:Hemrrhoids 05.jpg|140px]]
|3|| [[Datoteka:Piles Grade 3.svg|140px]]||[[Datoteka:Hemrrhoids 05.jpg|140px]]


|-
|-


|4|| [[File:Piles Grade 4.svg|140px]]||[[File:Piles 4th deg 01.jpg|140px]]
|4|| [[Datoteka:Piles Grade 4.svg|140px]]||[[Datoteka:Piles 4th deg 01.jpg|140px]]


|}
|}

Posljednja izmjena od 28. travanj 2022. u 13:02

Klasifikacija i vanjske poveznice
MKB-10 Script error: The function "getExternalValue" does not exist.
MKB-10 Script error: The function "getExternalValue" does not exist.
NSK Script error: The function "getExternalValue" does not exist.
PubMed Script error: The function "getExternalValue" does not exist. (eng.)
MeSH Script error: The function "getExternalValue" does not exist. (eng.)
Medscape Script error: The function "getExternalValue" does not exist. (eng.)


Hemoroidi su vaskularne strukture u analnom kanalu koje pomažu u upravljanju defekacijom. U njihovom fiziološkom stanju, služe kao jastučići napravljeni od arterio-venskih kanala i vezivnog tkiva.[1][2] One postaju patološke[3] kada oteknu ili postanu upaljene i tada se nazivaju hemoroidalna bolest.


Simptomi patoloških hemoroida ovise o vrsti. Unutarnji hemoroidi se obično pojavljuju kao bezbolna rektalna krvarenja, dok vanjski hemoroidi često nemaju simptome, odnosno u slučaju tromboze izazivaju znatnu bol i oteklinu u području anusa. Mnogi ljudi “hemoroidima” pogrešno nazivaju bilo koji simptom iz anorektalnog područja. Ozbiljni uzroci ovih simptoma moraju se isključiti.[4] Dok točan uzrok hemoroida nije poznat, postoji velik broj čimbenika koji povećavaju tlak unutar trbušne šupljine, posebice začepljenj (konstipacija), i za koje se vjeruje da igraju važnu ulogu u razvoju hemoroida.


Početno liječenje za blagu do umjereno tešku bolest temelji se na povećanju unosa dijetalnih vlakana, tekućine na usta kako bi se održala hidracija, nesteroidnim protuupalnim lijekovima koji pomažu u smanjenju boli i odmoru. Postoji više jednostavnih operacija koje su moguće u slučaju teških simptoma ili ako se simptomi ne poprave uz konzervativno liječenje. Kirurško liječenje predviđeno je kod pacijenata koji se ne oporave nakon ovih mjera. Polovina ukupne svjetske populacije može u nekom vremenu tijekom života iskusiti tegobe s hemoroidima. Ishod je obično dobar.

Simptomi i znakovi

Vanjski hemoroidi oko anusa čovjeka.

Unutarnji i vanjski hemoroidi se mogu zasebno i različito prezentirati. Mnogi ljudi ipak imaju kombinaciju obje vrste.[2] Krvarenje dovoljno jako da izazove anemiju rijetko je,[5] a životno ugrožavajuće krvarenje je još rjeđe.[6] Mnogi ljudi osjećaju stid u suočavanju s ovim problemom,[5] te obično traže medicinsku pomoć tek u uznapredovaloj fazi bolesti.[2]

Vanjski

Ako ne dođe do tromboze, vanjski hemoroidi ne uzrokuju znatne tegobe.[7] U slučaju tromboze hemoroidi mogu biti vrlo bolni,[2][3] ali bol obično prolazi za 2 do 3 dana.[5] Oteklina pak može trajati nekoliko tjedana.[5] Kožni privjesak može ostati nakon cijeljenja.[2] Ako su hemoroidi veliki pa uzrokuju problem u higijeni, mogu izazvati iritaciju okolne kože koja se očituje kao svrbež u okolini anusa.[7]

Unutarnji

Unutarnji hemoroidi obično se pojavljuju kao bezbolno, žarko crveno rektalno krvarenje tijekom ili nakon pražnjenja crijeva.[2] Krv tipično prekriva stolicu, što je poznato pod nazivom hematohezija i vidljiva je na toaletnom papiru, ili kaplje u toaletnu školjku.[2] Sama stolica obično ima normalnu boju.[2] Od ostalih simptoma može se javiti sluzav iscjedak, perianalna masa ako hemoroidi prolabiraju kroz anus, svrbež anusa i fekalna inkontinencija.[6][8] Unutarnji hemoroidi obično su bolni samo ako dođe do tromboze ili nekroze.[2]

Uzroci

Točan uzrok simptomatskih hemoroida nije poznat.[9] Vjeruje se da je rezultat više čimbenika, uključujući neredovite stolice (začepljenje/konstipacija ili proljev), manjak tjelesne aktivnosti, prehrambene čimbenike (dijeta s niskim unosom vlakana), povećani tlak unutar trbušne šupljine (produženo naprezanje, ascitis, intraabdominalna masa, ili trudnoća), genetičke čimbenike, nepostojanje zalistaka u hemoroidalnim venama i starenje.[3][5] Ostali čimbenici za koje se vjeruje da povećavaju rizik uključuju pretilost, produljeno sjedenje,[2] kronični kašalj i disfunckiju dna zdjelice.[10] Dokazi za ove poveznice su, međutim, slabi.[11]

Za vrijeme trudnoće, tlak kojim fetus pritišće abdomen i hormonalne promjene uzrokuju povećanje hemoroidalnih vena. Porođaj također vodi povećanju intraabdominalnog tlaka.[12] Trudnim je ženama rijetko potrebna kirurška terapija, jer se simptomi obično povlače nakon porođaja.[3]

Patofiziologija

Hemoroidni jastučići dio su normalne ljudske anatomije, a postaju patološka bolest tek kada se abnormalno promjene.[2] U normalnom analnom kanalu normalno postoje tri jastučića.[3] Oni se nalaze lijevo lateralno, desno anteriorno i desno posteriorno.[5] Ne sastoje se od arterija niti vena, nego krvnih žila koje se zovu sinusoine žile, vezivnog tkiva i glatkog mišićja.[13] Sinusidne žile nemaju mišićno tkivo u svojoj stjenci, kao što to vene imaju.[2] Ovaj sklop krvnih žila poznat je i kao hemoroidni pleksus.[14]

Hemoroidni jastučići važni su za sprečavanje fekalne inkontinencije. Oni sudjeluju do 15–20% u pritisku zatvaranja anusa u odmoru, te štite mišiće analnog sfinktera tijekom prolaska stolice.[2] U položaju čučnja tlak unutar trbušne šupljine raste, a hemoroidni jastučići nabreknu i tako pomažu u održavanju anusa zatvorenim.[5] Vjeruje se da su hemoroidni simptomi posljedica kliznuća ovih vaskularnih struktura prema dolje ili prekomjernog porasta venskog tlaka.[6] Povećani pritisan analnog sfinktera također može biti povezan s hemoroidnim simptomima.[5] Postoje dvije vrste hemoroida: unutarnji koji nastaju od gornjeg hemoroidnog pleksusa i vanjski koji nastaju od donjeg hemoroidnog pleksusa[5]. Linea dentata razdvaja ova dva područja.[5]

Dijagnoza

Stadijacija unutarnjih hemoroida
Stadij Skica Izgled
1 Pogreška pri izradbi sličice:
2 Pogreška pri izradbi sličice:
3
4

Dijagnoza hemoroida obično se postavlja fizikalnim pregledom.[15] Vizualni pregled anusa i okolnog područja dovoljan je za dijagnozu vanjskih ili prolabiranih hemoroida.[2] Rektalni pregled potreban je za otkrivanje mogućih rektalnih tumora, polipa, povećane prostate, ili apscesa.[2] Ponekad se ovaj pregled ne može provesti bez prikladne sedacije zbog bolova, iako većina unutarnjih hemoroida nije povezana s bolom.[3] Za vizualnu potvrdu unutarnjih hemoroida može biti potrebna anoskopija, koja se radi uz pomoć uređaja koji se sastoji od šuplje cijevi na čijem je kraju svjetlo.[5] Postoje dvije vrste hemoroida: vanjski i unutarnji. Oni se razlikuju po svom položaju u odnosu na lineu dentatu.[3] Neki ljudi mogu istodobno imati simptome obaju vrsta hemoroida.[5] Ako postoji bol, veća je vjerojatnost da se radi o analnoj fisuri ili vanjskim hemoroidima nego o unutarnjih hemoroidima.[5]

Unutarnji

Unutarnji hemoroidi nalaze se iznad linee dentate.[7] Pokriveni su cilindričnim epitelom u kojem nema receptora za bol.[16] Godine 1985. unutarnji se hemoroidi klasificiraju u četiri stadija ovisno o stupnju prolapsa.[3][17]

  • Stadij I: Nema prolapsa. Samo prominiraju krvne žile.[15]
  • Stadij II: Prolaps se javlja samo u čučnju, ali se spontano smanjuje.
  • Stadij III: Prolaps se javlja u čučnju, te zahtjeva manualno vraćanje.
  • Stadij IV: Postoji prolaps koji se ne može manualno smanjiti.

Vanjski

Trombozirani vanjski hemoroidi.

Vanjski hemoroidi se pojavljuju ispod linee dentate ili linee pectinate.[7] Pokriveni su u proksimalnom dijelu anodermom, a distalno kožom, te su osjetljivi na bol i temperaturu.[18]

Diferencijalna dijagnoza

Mnogi anorektalni problemi, uključujući fisuru, fistule, apscese, kolorektalni tumor, rektalne varikozitete i analni svrbež imaju slične simptome pa se mogu pogrešno nazvati hemoroidima.[3] Rektalno krvarenje također se može javiti kod kolorektalnog tumora, kolitisa uključujući upalnu bolest crijeva, divertikule i angiodisplaziju.[15] Ako postoji anemija, treba razmotriti druge moguće uzroke.[5]

Drugi uzroci analnih masa uključuju: kožne privjeske, analne bradavice, rektalni prolaps, polipe te povećane analne papile.[5] Anorektalni varikoziteti koji nastaju kao posljedica portalne hipertenzije (povišen tlak u portalnom venskom sustavu) se mogu prezentirati slično hemoroidima, ali predstavljaju zasebnu patologiju.[5]

Prevencija

Preporučuje se velik broj preventivnih mjera, uključujući izbjegavanje naprezanja tijekom pražnjenja crijeva, izbjegavanje začepa (konstipacije) i proljeva tako da se osigura zdrava dijeta s vlaknima i dovoljan unos tekućine, ili unosom dodataka vlakana, te adekvatnu fizičku aktivnost.[5][19] Preporučuje se i provoditi manje vremene pokušavajući isprazniti crijeva, izbjegavati čitanje na zahodskoj školjci,[3] te gubitak težine za pretile osobe i izbjegavanje podizanja teških tereta.[20]

Liječenje

Konzervativno

Konzervativno se liječenje obično sastoji od prehrane bogate prehrambenim vlaknima, uzimanja tekućine zbog održavanja hidracije, nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), sjedećih kupki i mirovanja.[3] Dokazano je da povećana količina vlakana u prehrani poboljšava ishod bolesti,[21] a može se postići promjenom prehrambenih navika ili uzimanjem nadomjestaka vlakana.[3][21] Međutim, dokaza o povoljnom učinku sjedećih kupki u bilo kojem trenutku liječenja bolesti nema.[22] ako se primjenjuju, trajanje svake pojedine kupke treba ograničiti na 15 minuta.[23]

Premda postoje brojni preparati za lokalnu primjenu, kao i preparati u obliku čepića, njihovu primjenu podupire mali broj dokaza.[3] Preparate koji sadrže steroide se ne bi smjelo upotrebljavati dulje od 14 dana, jer mogu dovesti do stanjenja (atrofije) kože.[3] Većina preparata predstavlja kombinaciju aktivnih sastojaka.[24] To mogu biti: barijerna krema poput petrolatuma ili cinkova oksida, lokalni anestetik poput lidokaina i vazokonstriktor, poput adrenalina.[25] Korist od flavonoida je upitna, uz moguće nuspojave.[26][27] Nakon trudnoće simptomi se obično povlače, zbog čega se i aktivno liječenje obično odgađa do nakon porođaja.[28]

Postupci

Postoji niz postupaka koji se mogu poduzeti. Iako su općenito bezopasni, može doći i do rijetkih teških neželjenih nuspojava kao što je perianalna sepsa.[15]

  • Podvezivanje gumenom vrpcom obično se preporučuje kao prva metoda izbora liječenja u bolesnika s bolešću 1. do 3. stupnja.[15] To je postupak kojim se elastičnom vrpcom podvezuje unutarnji hemoroid, na najmanje 1 cm iznad anorektalne granice kako bi se prekinula opskrba hemoroida krvlju. Nakon 5 do 7 dana, podvezani hemoroid nekrotizira i sam od sebe otpadne. Ako se vrpca postavi preblizu anorektalne granice, neposredno nakon postupka može se pojaviti jaka bol.[3] Stopa izlječenja ovim postupkom iznosi oko 87%,[3] a do komplikacija dolazi u do 3% postupaka.[15]
  • Skleroterapija (sklerozacija) je postupak injektiranja sklerozirajućeg sredstva, kao što je fenol u hemoroid. Ovaj postupak dovodi do kolapsa stijenke vena i odumiranja hemoroida. Stopa uspjeha ove metode procijenjena četiri godine nakon izvođenja iznosi ~70%[3] što je više nego nakon postupka podvezivanjem gumenom vrpcom.[15]
  • Niz metoda kauterizacije (spaljivanja) pokazao se uspješnima za liječenje hemoroida, no one se obično primjenjuju ako se drugi postupci pokažu neuspješnima. Ove metode obuhvaćaju elektrokauterizaciju, infracrveno zračenje, lasersku kirurgiju,[3] ili kriokirurgiju.[29] Kauterizacija infracrvenim zrakama predstavlja mogućnost liječenja bolesti stupnja 1 ili 2.[15] U bolesnika s bolešću 3. ili 4. stupnja recidivi su česti.[15]

Kirurgija

U slučaju neuspješnosti jednostavnih i konzervativnih metoda liječenja može se poduzeti niz kirurških postupaka.[15] Sve kirurške metode liječenja povezane ssu određenim brojem komplikacija poput krvarenja, infekcije, analnih striktura i retencije mokraće, zbog blizine rektuma i živaca koji inerviraju mokraćni mjehur.[3] Postoji i mala opasnost od inkontinencije stolice, osobito tekuće,[30][31] koja je opisana u 0% do 28%.[32] Nakon kirurškog uklanjanja hemoroida može doći i do ektropije crijevne sluznice (često uz analnu stenozu).[33] Ovo je stanje kod kojega se sluznica anusa izvrne prema van, što je nalik na vrlo blagi oblik rektalnog prolapsa.[33]

  • Ekscizijska hemoroidektomija kirurško je odstranjenje hemoroida koje se poduzima ponajprije u teškim oblicima bolesti.[3] Povezana je sa znatnom postoperativnom boli, a oporavak obično traje 2 do 4 tjedna.[3] Međutim, u bolesnika s 3. stupnjem bolesti dugoročna korist veća je u usporedbi s podvezivanjem hemoroida gumenom vrpcom.[34] Ovaj se postupak preporučuje izvesti kod bolesnika s perianalnim hematomom unutar 24–72 sata.[7][15] Lokalna primjena masti gliceril trinitrata nakon operacije ublažava bol i ubrzava cijeljenje.[35]
  • Transanalna hemoroidalna dearterializacija uz pomoć Dopplerske metode minimalno je invazivna metoda liječenja kojom se uz pomoć doplerskog ultrazvuka točno određuje arterijska opskrba hemoroida. Odgovarajuće arterije potom se "podvezuju", a prolabirano se tkivo ušiva na normalno mjesto. U usporedbi s hemoroidektomijom, stopa recidiva nakon ove metode nešto je veća, ali je broj komplikacija manji.[3]
  • Staplerska hemoroidektomija ili staplerska hemoroidopeksija je postupak pri kojem se odstranjuje što je moguće veći dio tkiva hemoroida, nakon čega se ostatak tkiva hemoroida vraća u normalni anatomski položaj. U usporedbi s potpunim uklanjanjem hemoroida ova metoda je općenito manje bolna i povezana s bržim oporavkom.[3] Međutim, mogućnost recidiva veća je nego nakon uobičajene hemoroidektomije,[36] zbog čega se preporučuje kad je bolest u 2. ili 3. stupnju.[15]

Epidemiologija

Procjena učestalosti hemoroida je teška, jer mnoštvo bolesnika s ovom bolešću ne traži liječničku pomoć.[6][9] Smatra se da od hemoroida praćenih simptomima, u neko doba svog života, boluje najmanje 50% stanovništva SAD-a, a u svakom trenutku boluje ~5% stanovništva.[3] Incidencija bolesti je podjednaka u oba spola[3] s vrhuncem između 45 i 65 godina života.[5] Hemoroidi su učestaliji kod bijelaca[37] i u osoba boljeg socijalnoekonomskog statusa.[38] Dugoročni rezultati liječenja općenito su dobri, iako kod nekih bolesnika može doći do recidiva sa simptomima.[6] U konačnici, samo je u malog broja bolesnika potrebno kirurško liječenje.[39]

Povijest

Engleska minijatura iz 11. stoljeća. S desne strane slike prikazana je operacija odstranjivanja hemoroida.

Ova se bolest po prvi put spominje na egipatskom papirusu iz 1700. godine pr. Kr. gdje se savjetuje:

“… Treba dati recept za vrlo učinkovitu zaštitnu mast od smrvljenih i skuhanih listova akacije. Njome treba namazati traku od finog lanenog platna i uvesti u anus, što dovodi do brzog oporavka."[40] Godine 460 pr. Kr. Corpus Hippocraticum savjetuje liječenje slično suvremenom podvezivanju gumenom vrpcom:

“Hemoroide se može liječiti tako da ih se probode iglom i podveže vrlo debelom vunenom niti koju se ne uklanja sve dok hemoroid ne otpadne, i uvijek ostaviti jednu na mjestu, a kad se bolesnik oporavi neka uzima heleboru.”[40] Hemoroidi su možda opisani i u Bibliji.[5][41]

Celsus (25. pr. Kr. – 14.) opisao je postupke podvezivanja i ekscizije te raspravljao o mogućim komplikacijama.[42] Galen je savjetovao prekidanje povezanosti arterija i vena, tvrdeći da se time smanjuje bol i širenje gangrene.[42] Susruta Samhita, (4. – 5. stoljeće) savjetuje postupke poput Hipokratovih, ali naglašava važnost čistoće rane.[40] U 13. stoljeću europski su kirurzi Lanfranc iz Milana, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville i John iz Arderna zaslužni za veliki napredak i razvoj kirurških postupaka liječenja.[42]

U engleskom se jeziku izraz "hemorrhoid" pojavljuje 1398., a porijekla je iz naziva starofrancuskog jezika "emorroides", od latinskog "hæmorrhoida -ae",[43] odnosno iz grčkog "αἱμορροΐς" (haimorrhois), što znači "sklon izlijevanju krvi" jer "αἷμα" (haima), znači "krv"[44] + "ῥόος" (rhoos), "tok, izljev",[45] od "ῥέω" (rheo), "teći, izlijevati se".[46]

Poznati slučajevi

Poznati igrač bejzola George Brett prekinuo je sudjelovanje u utakmici Svjetskog prvenstva 1980. zbog bola prouzročenog hemoroidima. Nakon manjeg kirurškog zahvata, Brett je sudjelovao u sljedećoj utakmici duhovito izjavivši da su "...sve moje tegobe iza mene."[47] Sljedećeg je proljeća Brett se podvrgnuo dodatnom kirurškom liječenju hemoroida.[48] Politički komentator konzervativnih stavova Glenn Beck operiran je zbog hemoroida, opisujući svoje neugodno iskustvo 2008. na YouTubeu.[49]

Izvori

  1. ↑ Chen, Herbert (2010) Illustrative Handbook of General Surgery.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14
    • Nepoznat parametar: issn
    • Nepoznat parametar: first1
    • Nepoznat parametar: issue
    • Nepoznat parametar: month
    • Nepoznat parametar: pmc
    • Nepoznat parametar: last1
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24
    • Nepoznat parametar: first1
    • Nepoznat parametar: month
    • Nepoznat parametar: last1
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  4. ↑ Beck 2011.
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
    • Parametar url nije dopušten u klasi journal
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
    • Parametar url nije dopušten u klasi journal
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Dayton, senior editor, Peter F. Lawrence; editors, Richard Bell, Merril T. (2006.) Essentials of general surgery. http://books.google.it/books?id=QOeHP5Ky610C&pg=PA329.
  8. ↑ Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009.) Surgical treatment of hemorrhoids. http://books.google.ca/books?id=7WC4f7BhChEC&pg=PA21.
  9. ↑ 9,0 9,1
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  10. ↑ Beck 2011.
  11. ↑ Beck 2011.
  12. ↑
    • Nepoznat parametar: archiveurl
    • Nepoznat parametar: archivedate
    • Nepoznat parametar: month
    • Parametar accessdate nije dopušten u klasi web

  13. ↑ Beck, str. 174.–177..
  14. ↑ Beck 2011.
  15. ↑ 15,00 15,01 15,02 15,03 15,04 15,05 15,06 15,07 15,08 15,09 15,10 15,11
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  16. ↑ Beck 2011.
  17. ↑ Beck 2011.
  18. ↑ Beck 2011.
  19. ↑ Frank J Domino (2012.) The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). http://books.google.it/books?id=rrdEq9tb-WYC&pg=PA572.
  20. ↑ Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. http://books.google.it/books?id=4uKsZZ4BoRUC&pg=PA665&lpg=PA665.
  21. ↑ 21,0 21,1
    • Nepoznat parametar: first8
    • Nepoznat parametar: first6
    • Nepoznat parametar: first1
    • Nepoznat parametar: issue
    • Nepoznat parametar: last7
    • Nepoznat parametar: last8
    • Nepoznat parametar: last1
    • Nepoznat parametar: editor1-last
    • Nepoznat parametar: last6
    • Nepoznat parametar: editor1-first
    • Nepoznat parametar: first7
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  22. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  23. ↑ Beck 2011, str. 182.
  24. ↑ Beck 2011.
  25. ↑ Beck 2011.
  26. ↑ Beck 2011.
  27. ↑
    • Nepoznat parametar: month
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  28. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  29. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  30. ↑ Beck 2011.
  31. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  32. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  33. ↑ 33,0 33,1
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  34. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  35. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
  36. ↑
    • Nepoznat parametar: coauthors
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar pmid nije dopušten u klasi journal
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
  37. ↑
    • Nepoznat parametar: first1
    • Nepoznat parametar: last1
  38. ↑ Beck.
  39. ↑ Beck 2011.
  40. ↑ 40,0 40,1 40,2
    • Parametar chapter nije dopušten u klasi book
  41. ↑ http://www.kingjamesbibleonline.org/1-Samuel-Chapter-6/.
  42. ↑ 42,0 42,1 42,2
    • Nepoznat parametar: issue
    • Parametar type nije dopušten u klasi journal
    • Parametar date nije dopušten u klasi journal
    • Parametar page nije dopušten u klasi journal
  43. ↑ hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  44. ↑ αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  45. ↑ ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  46. ↑ ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  47. ↑
    • Parametar type nije dopušten u klasi news
    • Parametar title nije dopušten u klasi news
    • Parametar date nije dopušten u klasi news
    • Parametar author nije dopušten u klasi news
    • Parametar work nije dopušten u klasi news
    • Parametar url nije dopušten u klasi news
  48. ↑
    • Nepoznat parametar: agency
    • Parametar type nije dopušten u klasi news
    • Parametar title nije dopušten u klasi news
    • Parametar date nije dopušten u klasi news
    • Parametar url nije dopušten u klasi news
    • Parametar work nije dopušten u klasi news
  49. ↑
    • Parametar type nije dopušten u klasi news
    • Parametar title nije dopušten u klasi news
    • Parametar date nije dopušten u klasi news
    • Parametar url nije dopušten u klasi news
    • Parametar newspaper nije dopušten u klasi news
    • Parametar accessdate nije dopušten u klasi news
Knjige
• Nepoznat parametar: ref

Vanjske poveznice

    Molimo pročitajte upozorenje o korištenju medicinskih informacija.
Ne provodite liječenje bez konzultiranja liječnika!
Dobavljeno iz "https://enciklopedija.cc/index.php?title=Hemoroidi&oldid=487250"